URINARY TRACT INFECTIONS
DMN professzor Petrov S.B.
DMN professzor Babkin PA
bevezetés
A húgyúti fertőzés (UTI) olyan gyulladásos folyamatot jelent, amely főként bakteriális eredetű, amely különböző anatómiai területeken alakulhat ki, kezdve a vesefeszültségtől és a húgycső külső nyílásáig. Az UTI az egyik leggyakoribb bakteriális fertőzés emberben. Eközben továbbra is megoldatlan számú kérdés merül fel mind az UTI-k prevalenciájával kapcsolatban a populáció különböző alpopulációiban, mind a betegség kialakulásához hozzájáruló tényezők és a húgyúti gyulladás hatásainak kialakulását vizsgáló tényezők vizsgálata.
járványtan
A leginkább hajlamos a nő húgyúti gyulladására. A fiatal nők gyakrabban betegek, mint társaik. A nők legalább 50% -a él a húgyúti fertőzés legalább egy epizódja alatt. Más adatok szerint a 24 év feletti nők közül 1-et az UTI-vel kezelt antibiotikummal kezelnek. (1,2) Sajnos, a tanulmányok azt mutatják, hogy annak ellenére, hogy a 25 év feletti nők körében az epizódok két évig gyakoriak. dysuria (27%) és gyakori vizelés (34%), az ilyen nők jelentős hányada nem keres segítséget a betegség első 5 napján. (3) Kétségtelen, hogy a fogamzásgátlásra használt diafragmát használó nők körében előfordul-e előfordulás. Kiderült, hogy ezekből a nőkből 50-ről 70-re 100 év alatt legalább egy epizód fordul elő. (4) A nonoxinol-9 kenőanyagok hozzájárulnak a fertőzések kialakulásához. A nők megfigyelése Finnországban az alsó húgyúti fertőzés után azt mutatta, hogy a betegek akár 82% -a egy éven belül visszaeshet a cisztitiszben (5) Más adatok szerint a betegek legalább 44% -ában a betegség első epizódja után ismételt cystitis-támadás érhető el (6). 6) Az UTI kialakulásához az antibiotikumok fogyasztása egészében fontosnak bizonyult. Megállapították, hogy az antibiotikumok alkalmazása után minden korcsoportban lévő nők esetében az UTI valószínűsége statisztikailag szignifikánsan nő. (2.7) Nem kevésbé fontos lehet az érme hátránya, nevezetesen az az információ, hogy az UTI antibiotikum terápiája az emlőrák kialakulásának fokozott kockázatával járhat. Ezek az információk szigorúbb követelményeket írhatnak elő az UTI kezelés hatékonyságára vonatkozóan. (8) Az életkorral együtt az UTI valószínűsége növekszik, és az 55–74 éves nők körében 50% -ot ér el. Továbbá, a növekvő életkorral a vizeletrendszer szerveinek károsodásának gyakorisága elveszíti a nemi különbségeket. Más szavakkal, a korosztályú férfiak és nők ugyanolyan gyakorisággal kapják meg az UTI-t. Az UTI-k komoly veszélyt jelentenek a szörnyű szövődmények kialakulása szempontjából: a vesék tályogainak kialakulása, az uroszepszis kialakulása, a bakterémia, a bakteriális sokk. Ezenkívül az idősek bakterémiájának egyik fő oka, nemtől függetlenül, csak húgyúti fertőzés. Ebben a tekintetben a járóbeteg-ellátás kulcsfontosságú pontja nem csak a helyes diagnózis, hanem annak a betegségnek a lehetséges veszélyeinek a helyes értékelése, amellyel a pácienset orvos kezeli.
Nem komplikált és komplikált húgyúti fertőzések Az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának és az Európai Klinikai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Társaságának szakértői véleménye szerint a húgyúti fertőzések:
1. Aszimptomatikus bakteriuria
2. Akut, komplikált UTI-k nőkben
3. Akut, komplikált pyelonefritisz
4. A férfiak komplikált UTI és UTI
5. Ismétlődő UTI (antimikrobiális megelőzés)
A tünetmentes bakteriuria
A fiatal nők mintegy 5% -ában látens (aszimptomatikus) bakteriuria észlelhető. A jövőben számuk évtizedenként 1-2% -kal nő. Az aszimptomatikus bakteriuria felismerhető, ha a 105 cfu / ml-es felszabadulás kétszer 1 héten át történik. Az aszimptomatikus bakteriuria gyakrabban fordul elő olyan nőknél, akik hajlamosak a cystitis újbóli fejlődésére. Általában a tünetmentes bakteriuria spontán eltűnik. Másrészről, a nők 52% -a, akinek a bakteriológiája eltűnik a kezelés alatt, az aszimptomatikus bakteriuria visszaesését észleli a következő 2 évben, de megfigyelték, hogy az aszimptomatikus bakteriuria gyakrabban fordul elő házas nőknél, akiknek kórtörténetében UTI és cukorbetegség szerepel. Ugyanakkor a cukorbetegség nem növeli a tünetmentes bakteriuria kockázatát a férfiaknál.
A tünetmentes baktériumok terhes nőknél nem ritkák. A terhes nők 4-10% -ánál jelentős bakteriuria észlelhető (CFU> 105 / ml). Az UTI, amely kétségtelenül fontos a bakteriuria kialakulásához, a gyermekkorban jövő anyává vált. Kiderült, hogy a gyermekkori viszonylag könnyű UTI-k a vesében hegesedés nélkül növelik az aszimptomatikus bakteriuria kockázatát a terhesség alatt 27% -kal, és a súlyos UTI-t, a parenchima hegesedésével - 47% -kal. Az aszimptomatikus bakteriuria és az UTI összefüggése a várandós nők esetében kétségtelenül járványügyi érdek. Megállapítást nyert, hogy a terhes nők 1-4% -a szenved cisztitiszben, és 1-2% -a pyelonefritisz. (9) Az aszimptomatikus bakteriuria prevalenciája a 70 évesnél idősebb testépítők körében magasabb a nőknél (16-18%), mint a férfiaknál (6%). Figyelemre méltó az a tény, hogy a gram-pozitív flóra férfiakban elégséges. (10) A bakteriuria széles körben elterjedt az ápolási otthonokban: a nők 55% -a és a férfiak 31% -a. Szerencsére a tünetmentes baktériumok 75% -a spontán megszűnik. Ha azonban az ureaztartalmú fajok fuvarozásáról beszélünk (például Proteus), akkor az orvosnak fel kell készülnie az ilyen bakteriuria elleni küzdelemre. (10,11,12) Bonyolult és nem komplikált UTI A húgyúti fertőzések bonyolult és nem komplikált elválasztására a gyakorlók több jó okból is támogatják a bonyolult és komplikált UTI fogalmát. Különböző megközelítést tesz lehetővé a húgyúti rendszer gyulladásos betegségeinek diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére. A terminológia néhány eltérése ellenére a legtöbb szerző egyetért abban, hogy a fiatal nem terhes nőknél a cisztitist és a pyelonefritist a húgyúti fertőzések komplikált formáinak kell tekinteni, húgyúti rendellenességek hiányában. Mindenesetre mindig szem előtt kell tartani, hogy a cisztitisz tüneteit mutató nők 15-50% -ának egyidejűleg klinikailag látens fertőzése van a veséknek (13). Ezért a gyógyítás ellenőrzésének kérdése az orvosnak a kezelési terület ellenőrzésével azonos mértékben kell, hogy legyen. A pirelonefritisz esetében a társbetegségekben szenvedő nők esetében a betegség nem komplikált fertőzésként való felismerése széles körben elterjedt. Bár tisztességesen el kell ismerni, hogy van egy ellentétes vélemény. Nevezetesen: a gyulladás terjedése a parenchimában önmagában egy komoly patológia, ami csökkenti az antibiotikumok használatából eredő gyors siker valószínűségét. Az alsó húgyúti gyulladás felismerése egy fiatal férfiban, mint például a cystitis, mivel a komplikált fertőzést általában megnehezíti a prosztatisz nagy valószínűsége. Csak a tünetek viszonylag gyors eltűnése után, a cisztitis rutin kezelésének és a prostatitist kizáró lokalizációs tesztek lefolytatásának hátterében úgy tekinthető, hogy a húgyúti fertőzés egy adott emberben nem volt egyszerű. A komplikált fertőzés a komplikációval ellentétben összefüggésbe hozható egyidejű anatómiai, neurogén, hormonális patológiával vagy urolitiával. A húgyúti rendszer komplikációit nem jellemzi a multi-rezisztens növényzet. A multirezisztens növények megjelenése tükrözi az antibiotikumok használatának mellékhatásainak növekvő problémáját. Ez a körülmény egyre inkább a szokásos járóbeteg-gyakorlatban nyilvánul meg, amely a helyszíni gyakorlati orvoslás megfelelő választ igényli.
Kockázati tényezők egy komplikált húgyúti fertőzés kialakulásához Életkor 55 év Anatómiai és funkcionális rendellenességek maradék vizelettel vagy anélkül; a vizeletrendszer idegen testei: katéterek, stentek Immunepresszió: szteroidok, szervátültetés, HIV Metabolikus patológia: cukorbetegség, ösztrogénhiány a menopauzában, urolitiasis, köszvény, hyperparathyreosis. Egyéb okok: antibiotikum terápia bármely más okból az elmúlt 6 hónapban, multirezisztens kórokozó, a közelmúltbeli instrumentális urológiai manipuláció. A fiatal nők kockázati tényezői: a szexuális élet, a hányás utáni vizelés, az óvszerek alkalmazása antiszeptikumokat tartalmazó kenőanyagokkal. Egyes szerzők úgy vélik, hogy az egészségügyi betét mozgásának iránya a bélürítés után fontos lehet a cystitis kialakulásában. Ez a vélemény azonban nem talál széles körű támogatást, valamint azt a kijelentést, hogy a végbélnyílás és a hüvely közötti kis távolság hozzájárul a fertőzés kialakulásához.
patogenézisében
A szinte minden komplikált UTI kórokozójának forrása az E. Coli uropatogén törzseit tartalmazó bél. Eddig számos virulencia tényezőt azonosítottak, amelyek meghatározzák a mikroorganizmusok tapadását és invázióját a vizelet tapintási nyálkahártyájába. Az egyik legfontosabb védelmi tényező az ún. Hidrodinamikai tényezők, beleértve a baktériumok mosását és eltávolítását a vizelet során. A kísérletek kimutatták, hogy még 20 ml. a maradék vizelet a mikroorganizmusok jó tenyésztési területe. A fertőző folyamat kialakulásának első eseménye a mikrobák speciális bakteriális organellák adhéziója az urothelium felszíni sejtjeinek speciális struktúráira (receptorai). Ezt követi a baktériumok internalizálása. A mikroorganizmusok univerzális védelmi lépése a mikroorganizmusok behatolására adott válaszként a beteg sejtek apoptózisának beillesztése és a húgyhólyag lumenébe való behatolása. Egyes baktériumok ezt elkerülik úgy, hogy behatolnak az urothelia mélyebb rétegeibe, valamint a mikroszintűek izolálásából - biofilmekből, ami a fenotípus genetikai parancsok hatására bekövetkezett változásának eredménye. A fertőzött felszíni sejtek - az urothelia "esernyő" sejtjei - a citokinek - IL 6 és IL 8 - előállítását foglalják magukban, amelyek viszont a leukocitákat vonják be a sérülésbe. Így a leukociták a vizeletben jelennek meg. Érdemes megjegyezni, hogy a cukorbetegek esetében a citokinek és ennek megfelelően a leukociták termelési szintje alacsonyabb, mint az egyének kontrollcsoportjában. Mint már említettük, a fiatal nők 30-nál gyakrabban szenvednek az UTI-ben, mint a férfiak. 50 év után azonban a helyzet kiegyenlítődik. Talán egy részleges magyarázat az, hogy az összes UTI 95% -a olyan gyulladás, amely a húgycsövön keresztül történő fertőzés következtében alakult ki. (14) A fennmaradó 5% -át hematogén terjesztés vagy egy folytonosság terjedése okozza. Az UTI nők a hüvely és a húgycső előszobájának kolonizációjával kezdődnek. Ezt a folyamatot a gyakori relapszusokban szenvedő nők és a kontroll csoport gondos összehasonlítása azt mutatta, hogy a hüvely egészséges kolonizációjában az uropathogének ritka és gyorsan eltűnnek. A modern genetikai módszerek megerősítik a kórokozó átmeneti kolonizációját és tartósságát a hólyagban minimális mennyiségben (102 és kevesebb cf / ml). (15) Ezzel szemben a gyakori cisztitiszben szenvedő nők meghosszabbították a hüvelyi nyálkahártya és a periurethralis terület intesztinális eredetű uropatogénekkel. Ez az eljárás nyilvánvalóan összefügg a végbél szomszédságával, valamint a nedves hüvelyi nyálkahártya jelenlétével.
Ez a két körülmény kétségtelenül hozzájárul a bélflóra fejlődéséhez a periuretrális régióban. Emellett a rövid női húgycső is kedvező tényező a baktériumok behatolására a hólyagba. Itt azonban felmerülnek egyrészt a konkrét bakteriális virulencia faktorok, másrészt a sejtek szintjén fennálló specifikus védelmi hibák. A tény továbbra is fennáll: egyenlő anatómiai körülmények között nem minden nő beteg. Tehát a nők körében, akiknél a perinum kolonizációja kolimorf flórával kimutatható, az UTI csak egy kisebb részben fog fejlődni. Emellett azt találtuk, hogy a lakosság 11% -a a Staphylococcus aureus-ban van. És ez a tény nem jelent fokozott epidemiológiai kockázatot. (16) A további feltételek jelenleg a gyulladás kialakulásához kapcsolódnak, amelyek az aktív szexuális élet kockázati tényezői, a spermicidekkel ellátott membránok használata, antiszeptikus kenőanyagok alkalmazása, a nemi közösülés utáni vizelés hiánya, az UTI jelenléte a történelemben, az idősebb kor az ösztrogenizáció csökkenésével. A spermicidek tekintetében fontos, hogy elpusztítsák a normális hüvelyi flórát. Így egyértelművé válik az egyik legfontosabb patogenetikai pillanat: a hüvely és a perineum normál mikroflórája megakadályozza a kolonizációt és a húgyúti gyulladás kialakulását. Fontos továbbá, hogy ezekben a nőkben az UTI-ket gyakrabban okozza a coccalis flóra.
Ismétlődő húgyúti gyulladás A húgyúti rendszer ismétlődő gyulladása különleges probléma. A cystitis szenvedését követő egy éven belül az ismétlődés mértéke elérheti a 30-40% értéket. Az ismételt fertőzések két típusra oszthatók: az úgynevezett. alulkezelt és valóban visszatérő. Az első olyan fertőzések, ahol bármilyen okból feltételezhető, hogy a kezdeti kezelés során nem teljes "sterilizálás". Ez általában az eredetileg rezisztens törzs jelenlétének, a kezelés során kialakuló rezisztencia kialakulásának, a társbetegségek jelenlétének, vagy gyakran az orvos utasításainak tisztázatlan végrehajtásának köszönhető. A valóban ismétlődő fertőzések azok, amelyek a klinikai hiányosságok utáni egyértelmű bizonyítékokat mutatnak a kezelés után egy korábbi epizódban. Érdekes, hogy ilyen esetekben a kórokozó szerológiai szempontból azonos törzsét (különösen Escherichia coli) 33% -ban lehet kimutatni, amelynek forrása természetesen a bél. Ez a tény tükrözi az uropatogének megmaradásának fontosságát a bélben, mint az újrafertőzés forrását. Kétségtelen, hogy meg kell vizsgálni az antibiotikum terápia szerepét a vizeletrendszer „fertőzésfókuszának” kialakításában és fenntartásában a bélrendszerben, valamint új adatokat a biofilmek szerepéről a húgyhólyag fertőzésének fenntartásában (17).
Etiopathogens imp
Általában az UTI fő okozói már régóta jól ismertek. Ezek a bélgömbök, elsősorban az E. coli, amelyek virulencia faktorral rendelkeznek (P-fimbria, aerobaktin, hemolizin), amelyek elősegítik az urothelia tapadását és további inváziót a vese parenchymaig. Az Escherichia coli a komplikált húgyúti fertőzések 70-95% -át okozza. A Staphylococcus saprophyticus az akut, komplikálatlan cystitis 5–10% -ában van beültetve, leggyakrabban tavasszal és ősszel. Néha a cystitis okozta ágensek a Proteus mirabilis, a Klebsiella sp, a enterococcusok vagy a B. csoport streptococcusai. Az akut, komplikált pyelonefritisz okozta kórokozók közül a cisztitisz adatai megegyeznek a mikroorganizmusok spektrumával. A nem komplikált UTI-ket ritkán okoznak a Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa vagy más uropathogének. Összehasonlítás céljából emlékeztetni kell arra, hogy az utolsó kórokozók sokkal gyakrabban fordulnak elő bonyolult húgyúti fertőzésekben szenvedő betegeknél. A laboratóriumban jól ismert és meglehetősen tenyésztett baktériumok mellett a húgyúti gyulladást viszonylag ritka és gyengén termesztett mikroorganizmusok is okozhatják: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Az empirikus terápia hatékonyságának fő előfeltétele a világszerte ismert, a hagyományos UTI-k kórokozóinak jó ismerete. Az utóbbi időben azonban az ellenállás kialakulásának tényezője, és néha ennek a jól ismert növénynek a többszörös ellenállása is egyre hangsúlyosabbá válik. A gyakorló orvosnak tisztában kell lennie azzal, hogy a modern fogalmak szerint hatékony terápiának tekintik, amely olyan kezelés, amely legalább 95% -ban pozitív hatást fejt ki. Ebben az esetben nyilvánvalóvá válik, hogy ha a közösségben keringenek olyan törzsek, amelyek az esetek 15-20% -ában nem félnek, például a Biseptol, akkor e gyógyszer (trimetoprim-szulfametoxazol) empirikus eszközként való alkalmazása nem megfelelő. Csak vetés következtében használható. Az antibakteriális terápia gyakorlata kimutatta, hogy az empirikus terápia elkerülhetetlen és magyarázható társai a növényvilág-ellenállás növekedése. Penicillin antibiotikumokkal, trimetroprim, gentamicinnel és most fluorokinolonokkal történt. Az egyetlen kivétel a furadonin (nitrofurantoin), és véleményünk szerint ennek a jelenségnek a tanulmányozására nem fordítunk kellő figyelmet. Lehetséges, hogy ezt a hatást a furadoninnak a bélflóra hatásának hiánya magyarázza.
diagnosztika
Ha a történelem és a panaszok adatai egybeesnek a cystitis klinikájával, akkor vizeletvizsgálatot kell végezni. A vizelet analíziséhez a szokásos higiénikus WC után kerül sor, a húgycső külső nyílásának külön kezelése nélkül, a vizelet közepétől a vizelet megállítása nélkül. Ezen túlmenően, a beteg utasítása mellett az orvosnak hangsúlyoznia kell, hogy a szeméremeket a nyitott állapotban tartják a teljes vizelési művelet során. Bármilyen hiba esetén a vizeletgyűjtést meg kell ismételni. A cisztitisz esetén sok vizelet található a vizeletben. A leukocituria, bakteriuria nélkül, leggyakrabban urethritisre utal. A több mint 5 leukocit jelenléte a látómezőben (270 nagyítás) egy fertőző ágens bevezetésére adott immunválasz kialakulását jelzi. > 104 leukociták kimutatása 1 ml nem centrifugált vizelet vitathatatlan bizonyítéka a betegségnek. Nyilvánvaló, hogy a számláló kamra használata standardizálja a kapott eredményeket. A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy a leggyakoribb módja a leukocyturia kimutatásának a vizelet üledék mikroszkópiája. Az eritrociták kimutatása a vizeletben szintén a hematuria és a vaginitis és az urethritis cystitis (hemorrhagicus) javát szolgálja. Az UTI második jellemző diagnosztikai jele a bakteriuria. Normál körülmények között a húgyhólyagban lévő vizelet steril. Ezt igazolja a húgyhólyag szúrása. Ezzel szemben a húgycső különböző mikroorganizmusokat tartalmaz, amelyek jelenlétében kommenzálnak. Az urropatogének azonban nem ezeknek a helyeknek a szokásos lakói, bár - amint azt a fentiekben bemutattuk - néha többé-kevésbé hosszú a hüvely kolonizációja és az E. coli melletti előszoba. A mikroszkóppal végzett bakteriuria mértékének mennyiségi értékelése nem talált megosztást a klinikai gyakorlatban. Bár a drog színe a vizelet üledékéből Gram által paradox módon, a leggyorsabb és legjobb módja a kezelés hatékonyságának megfigyelésének, ami lehetővé teszi az orvos számára, hogy többek között figyelemmel kísérje, hogyan csökken a bakteriuria mértéke a kezelés során. Az egyik milliliter vizeletből vetett baktériumok száma tehát nemcsak a diagnózis, hanem a kezelés lefolyásának nyomon követése szempontjából is fontos mutató. 1956-ban Kass E.H javasolta. és Finnország M. (18). 105 cps / ml határ, ma sok esetben már felülvizsgálják. Az értékek gyakran csak 100 cfu / ml. bizonyítják a gyulladás bakteriális jellegét. Emlékeztetni kell arra, hogy a baktériumok szaporodása időbe telik. A cisztitisz esetében, amikor a gyulladásos folyamat az urothelium felszínrétegében zajlik, és a hólyagüregben szaporodnak a mikrobák, előfordulhat, hogy nincs elég idő a nagy mennyiségű baktérium felhalmozására, mert a hólyag gyakori irritációja miatt irritáció következik be. Ezért az orvosnak fel kell készülnie arra a tényre, hogy a cisztitiszben szenvedő betegek jelentős része (egyes források szerint akár 52% -ig), a baktériumok száma 1 ml vizeletben kisebb lehet, mint a 100 000 (105) érték. Akut cystitisben a 102-103 CFU / ml kimutatása általában a betegség bakteriális jellegét jelzi. Megállapították, hogy a 100 (102) cfu / ml kimutatása 95% -os érzékenységgel és 85% -os specificitással rendelkezik a cisztitis diagnózisára vonatkozóan. Míg a cisztitisz 105 CFU / ml 80% -os érzékenységgel és 90% -os specificitással rendelkezik (azaz nem minden cisztitisz kíséri a vizeletben lévő nagy számú baktériumot). A pyelonephritis esetében a 104 cfu / ml érték 95% -os érzékenységet mutat. Általánosságban elmondható, hogy sokan egyetértenek azzal a véleménnyel, hogy a baktériumok egy vagy több patológiás felismeréséhez szükség van a helyzet átfogó értékelésére. Ilyen körülmények között nyilvánvalóvá válik, hogy a numerikusan kifejezett bakteriuria más, a klinikai helyzettől függően értelmezhető. Sok kutató például úgy véli, hogy a 103-104 cfu / ml vizelet kimutatása férfiaknál jelzi a fertőzés jelenlétét. A bakteriuria numerikus értékeinek leggyakoribb nézete a következőképpen jelenik meg:
Gram-negatív flóra által okozott Gr (-) gyulladás; Staphylococcus - staphylococcusok okozta gyulladás.
A vizeletkultúra problémáit ma „ár / minőség” szempontjából tekintjük. Ez a nyújtott segítség minőségére utal. A kutatások kimutatták, hogy a vizeletkultúrák a cisztitisz esetében megduplázzák a kezelés költségét, anélkül, hogy megdupláznák a kezelés eredményeit. Mivel a cisztitisz okozta kórokozók az esetek legalább 70-90% -ában a bélcsoportot képviselik, a gram-negatív flóra elleni hatóanyagok alkalmazása szinte biztosan klinikai gyógyulást eredményez. Egy feltétel szerint, nevezetesen: a felhasznált eszközökkel szemben ellenálló törzsek száma nem haladhatja meg a területen keringő személyek 5% -át. Ennek a szabálynak a be nem tartása a rezisztens mikroorganizmusok számának növekedéséhez vezet, és sok problémát okoz. Vannak azonban olyan betegcsoportok, akiknél a kezdeti vizsgálat idején a rezisztens baktériumok jelenlétének valószínűsége nagy, és ezért célszerű a vizelet vizeletet azonnal tenyészteni. Így szükség esetén az orvos gyorsan megváltoztathat egy nem hatékony gyógyszert. A visszatérő cisztitiszben szenvedő vagy immunhiányos betegek gyakran tartoznak ebbe a kategóriába. Azoknál a betegeknél, akiknél gyaníthatóan pirelonefritisz, az antibakteriális gyógyszer felírása előtt szükség van a vizeletkultúrára a növényzet és az antibiotikumok érzékenysége szempontjából. A probléma ára ebben az esetben a kezelési kurzus operatív irányításának lehetőségében rejlik, mivel a komplikált pyelonefritisz esetén antibiotikum terápia határozza meg mind a kezelés időtartamát, mind annak eredményeit. Ismételten hangsúlyozni kell, hogy a vizeletkultúra esetében elegendő a vizelet közepes részének megfelelő beszerzése, és a katéterezés alkalmazása egyáltalán nem javítja a növények eredményeit. A férfiak tekintetében a vizelet vizeletgyűjtésére szolgáló természetes vizelési módszer már régóta elterjedt. Talán van értelme emlékeztetni arra, hogy a húgycső külső nyílásának antiszeptikumokkal való kezelése egyáltalán nem javítja a kultúra eredményeit, és ezért a múltban hagyható. Elég, mint kiderült, hogy a hímvessző péniszének szokásos higiénikus mosása. Az akut, nem komplikált pyelonefritiszben a vérkultúrák enyhén javítják a diagnózist, annak ellenére, hogy a betegek 50% -ának van bakterémia. Azonban depressziós immunitású betegeknél, valamint olyan betegeknél, akiknél magas a fertőzésveszély forrása: endokarditisz, drogfüggőség, ajánlatos a vizelettel párhuzamosan veteni a vért. Ilyen esetekben az orvosnak lehetőség szerint átfogó tájékoztatást kell kapnia a kórokozóról (19).
Nem komplikált húgyúti fertőzések instrumentális diagnosztikai módszerei. Számos tanulmány, amely összehasonlította az ultrahang vagy röntgen módszereket a cystitises nők vizsgálatára, azt mutatta, hogy a legtöbb esetben az instrumentális módszerek nem mutatnak semmit továbbiet, ami megváltoztatná a kezelés taktikáját. Sokkal fontosabb az anamnézis helyes és teljes összegyűjtése annak érdekében, hogy döntést hozzunk a cystitis hozzárendeléséről a nem egyszerű vagy bonyolult csoporthoz. Nem szükséges ultrahang, röntgenvizsgálati módszerek használata, ha az orvos bízik abban, hogy nem komplikált cystitisről beszélünk. Nem szabad azonban figyelmen kívül hagyni, hogy a helyreállítási folyamat legkisebb késedelme (több mint 3 nap) alapul szolgálhat a vizsgálat terjedelméről szóló orvosi döntés újbóli meghozatalához, és a pácienst figyelmeztetni kell erre az orvossal folytatott első találkozás során. A gyanús, nem komplikált pyelonefritisz instrumentális vizsgálatának első és legkisebb lépése magában foglalja a vesék és a húgyutak ultrahangát. A viszonylag tapasztalt kézben a módszer lehetővé teszi a fő kérdés megválaszolását: vannak olyan tényezők, amelyek bonyolítják a kezelést - a kövek jelenléte, a vese-medence rendszerének kiterjesztése, a parenchima vastagsága és állapota, a vese mobilitása, a pararenális cellulóz állapota stb. Így az anamnézis és az általános fizikai vizsgálat mellett pirelonefritissel kell elvégezni a vesék és az alatta lévő húgyutak ultrahangát. Ha fájdalom, súlyos általános állapot fennmarad, és a hőmérséklet csökken, az ultrahangot a kezelés kezdetétől számított harmadik napon meg kell ismételni annak érdekében, hogy abszurd vagy más szövődményeket keressünk, hogy a kezelési taktika időben megváltozzon.
kezelés
A nem komplikált húgyúti fertőzések kezelésének feladata a kórokozó gyors eltávolítása, amely egyidejűleg megakadályozza a bakteriális invázió előrehaladását. Ez a körülmény élesen felveti az alkalmazott antibakteriális szer tényleges hatékonyságának kérdését. Az UTI kezelésére szolgáló antibakteriális gyógyszerről szóló modern ötletek 95% -os hatékonyságot mutatnak empirikus megjelöléssel. Ez azt jelenti, hogy a poliklinikus orvos, ha a cystitis kezelését vetőmagadatok nélkül írja elő, 100 betegből 95-t kell gyógyítani a nem komplikált cystitisből. Hogyan érhető el ez? Napjainkban a hatékony antibakteriális szerrel végzett háromnapos terápia a cisztitisz kezelésére alkalmas. Ilyen kezelés esetén a mikrobiológiai felszámolás legnagyobb aránya és a betegség megismétlődésének legalacsonyabb aránya van. Az UTI okozta ágensek természetéből adódóan nyilvánvaló, hogy a gram-negatív bacillák és a gram-pozitív kókuszok elleni igen sokféle hatóanyag használható komplikált cisztitisz kezelésére. Adjunk példaként egy ilyen rendszert.
Nem komplikált cystitis
A gyógyszerek listáját elemezve nyilvánvalóvá válik, hogy a hangsúly a fluorokinolonokra vonatkozik. A spanyol gyakorlat azonban megmutatta, hogy a fluorokinolonok ellenállása ma körülbelül 20%, Oroszországban 7%.
Nem komplikált húgyúti fertőzések: kezelési jellemzők
Az Európai Urológia Szövetség definíciója szerint a felnőttek körében az akut, nem komplikált húgyúti fertőzések (MVP) magukban foglalják az akut cystitis és az akut pyelonefritisz sporadikus járóbetegét egészséges emberekben. Ezeket a problémákat a nők leggyakrabban a FPA, a vesebetegség és a társbetegségek szerkezeti és funkcionális változásai nélkül észlelik, ami súlyosabb kimenetelhez vezethet, és ezért további figyelmet igényel.
Egyik tréning előadásában, Ph.D., urológus az UBB 2. számú FSAEI urológiai osztályának első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetemen. IM Sechenov ”(Sechenov Egyetem) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva elmondta a nem komplikált húgyúti fertőzések kezelésének jellemzőit.
Ismétlődő cisztitiszről beszélve megállapította, hogy a nőknél az összes urológiai betegség 30% -át teszi ki. „Az„ ismétlődő ”kifejezést akkor használhatjuk, ha a betegnek két vagy több súlyosbodása van az elmúlt 6 hónapban vagy három vagy több - egy év alatt - magyarázta az előadó. - Azonban nem szabad elfelejteni, hogy a cystitis maszkja alatt más betegségek is előfordulhatnak, és az egyetlen szindróma: urogenitalis prolapsus, az ureter alsó harmadának kövei, daganatok és a hólyag tuberkulózisa, intersticiális cystitis, idegen test a húgyhólyagban, hiperaktív hólyag (GMF ). Az utóbbit illetően tisztázni kell: a GMF nem betegség, hanem szindróma, melyet sürgősséggel és nocturia kísér, vizelet-inkontinencia vagy gyakori vizeletürítés nélkül, vagy bizonyított MVP-fertőzés vagy más kifejezett patológia hiányában. Ezért a dysuria nem mindig a cisztitisz jele. "
„A krónikus pyelonefritisz prevalenciája a lakosság 6–30% -a (a boncolás szerint), a lányok, a terhes nők és a munkaerő-nők, valamint az idősek és az idősek a leginkább veszélyeztetettek” - Z.K. Hajiyev. „A terhességi ciklus bármely szakaszában, de leggyakrabban a 2. vagy a 3. trimeszterben előfordulhat a terhességi pyelonefritisz vagy a krónikus pyelonefritisz súlyosbodása.”
Az előadó szerint sokféle módja van az MEP-fertőzés kialakulásának a nőknél: először a posztkritikus cisztitiszben szenvedő nők 75–90% -ánál a szexuálisan aktív nők körében a köhögés okozza az UTI-t, másodszor pedig az anatómiai tényezők okozhatják azt, a húgycső külső nyílásának hüvelyi ektopiája, a kifejezett urogenitális prolapsus, amelyben a hólyag megfelelő kiürülése lehetetlenné válik (a maradék vizelet 100 ml-es vagy annál nagyobb mennyiségben bonyolult tényező), harmadszor, különböző nőgyógyász cal gyulladásos betegségek. Továbbá a kockázati tényezők lehetnek az urogenitális rendszer helyi antibakteriális mechanizmusainak gyengülése, spermicideket tartalmazó fogamzásgátlók alkalmazása, alacsony higiéniai szint, funkcionális tényezők (a húgyúti urodinamika megsértése). A betegek egy speciális csoportja a menopauza különböző időszakaiban lévő nők, akiknél urogenitális atrófia alakul ki.
Z.K. A klinikai képen kívül az IMP fertőzésének diagnózisa magában foglalja a vérvizsgálatokat, a vizeletvizsgálatot, az általános vagy a Nechyporenko szerint végzett vizsgálatot, a nőgyógyászati szék vizsgálatát a kenetelemmel, a vizelet bakteriológiai vizsgálatát az antibiotikumokkal szembeni érzékenység meghatározásával, a vesék és a húgyhólyag ultrahangával, cisztoszkópiával (remisszióban) ). Az előadó hangsúlyozta az UTI megfelelő laboratóriumi diagnózisának fontosságát a gyulladásos folyamatok lokalizációjának azonosításában az urogenitális rendszer szerveiben: „A steril pyuria és a húgyúti fertőzés tüneteinek kombinációja megköveteli az atípusos kórokozók - mycobacterium tuberculosis, chlamydia és mycoplasma - kizárását. Ezt figyelembe kell venni, ha a beteg elemzései során tartós vizeletreakció, aszeptikus pyuria, mikrohematuria, henger nélküli proteinuria és mycobacterium tuberculosis észlelhető. ZK Hajiyeva azt is megjegyezte, hogy a lányok 50% -a és a nők 21% -a krónikus cisztitisz, melyet a vulvitis vagy a vulvovaginitis kísér. Ez utóbbi, a nefrourológiai patológiával kombinálva, a betegek 42,2% -ában fordul elő. „Az akut pyelonefritisz esetében nagyon fontos megállapítani, hogy ez obstruktív-e vagy sem. Ha egy páciensnek obstruktív pyelonefritisa van, vissza kell állítani a vizelet áthaladását az antibiotikumok felírása előtt, ellenkező esetben fennáll a bakteriotoxikus sokk kockázatának veszélye ”- hangsúlyozta.
Z.K. Gadzhiyeva emlékeztetett a kompenzálatlan cukorbetegségben szenvedő betegek egy speciális csoportjára, mivel ez a hyperglykaemia toxikus és diszmetabolikus hatásait, a leukociták és a vizelet baktericidjének mikro- és makroangiopátia, polyneuropathia és fagocita aktivitás kialakulását okozhatja. Ezért az IMP fertőzésének kezelését és megelőzését ezekben a betegekben egyidejűleg kell elvégezni a vércukorszint stabilizálásával.
Az előadó továbbá a DARMIS nemzetközi multicentrikus vizsgálatának adataira hivatkozott, ahol kimutatták, hogy az Escherichia coli az IMP fertőzésének fő uropathogénje (az esetek 65% -a). „Az Európai Urológia Szövetség definíciója szerint a következő bakteriuria indikátorok klinikailag jelentősek: több mint 103 CFU uropathogén / ml a vizelet középső részén (SPM), akut, nem komplikált cystitisben nőknél; több mint 104 CFU uropathogén / ml SPM-ben, akut, nem komplikált pyelonefritisz esetében nőknél; több mint 105 CFU uropathogén / ml SPM-ben nőknél vagy több mint 104 CFU uropathogén / ml SPM-ben a katéter segítségével nyert vizeletben férfiaknál vagy nőknél, bonyolult UTI-vel. Klinikailag szignifikáns a húgyhólyag szuprapubikus punkciójával kapott bármilyen baktériumszám kimutatása a vizeletben. "
Zaida Kamaludinovna emellett emlékeztet a tünetmentes bakteriuria létezésére. Megjegyezte, hogy fontos probléma a tünetmentes bakteriuria terhes nőknél, amit a megfigyelések 6% -ában (2–11%) észleltek. Az aszimptomatikus bakteriuria vonatkozásában a fejlődés gyakoriságának függősége a terhes nők társadalmi-gazdasági státusával kapcsolatban volt. A kezelés hiányában 40% -uk akut pyelonefritist alakít ki. „A tünetmentes bakteriuria a koraszüléshez, a terhes nő anemizációjához, a pre-eklampsziához, az újszülött alultápláltságához és a magzati halálhoz vezethet. Az alacsonyabb testtömegű és koraszülött gyermekeknek a kezeletlen aszimptomatikus bakteriuria kezelésében fennálló kockázata 1,5 és 2-szer magasabb, mint a nők nélkül. " ZK Hajiyeva azt is megjegyezte, hogy az aszimptomatikus bakteriuria legjelentősebb az IMP kialakulásában a terhesség 9. és 17. hetében, és a bakteriuria megfelelő antibiotikum terápia a terhesség korai szakaszában megakadályozza a pyelonefritisz kialakulását az esetek 70–80% -ában, az összes 5–10% -ában. vetélés esetén.
Milyen célokat kell követnie az urológusok az IMP fertőzéseinek kezelésében? Erre a kérdésre, Z.K. Hajiyeva megjegyezte: „Ez a klinikai tünetek gyors megszüntetése, a kórokozó felszámolása és az újrafertőzés megelőzése kell, hogy legyen, és a fő cél az ismétlődésmentes időszak növelése. Gyakran arra kényszerülünk, hogy empirikus antibiotikus terápiát alkalmazzunk, mivel az akut fázisban nincs idő a patogén típusának azonosítására és annak érzékenységének meghatározására. Ezért egy adott antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell vennünk egy adott fertőzés legvalószínűbb okozóját, és a legvalószínűbb érzékenységgel kell rendelkeznie a kórokozóval szemben.
Az előadó elmondta, hogy az akut cisztitis kezeléséhez antibiotikumokra van szükség: „Az antibiotikumok késleltetett (legfeljebb két napos) receptje 37% -kal meghosszabbíthatja a gyógyulást, az antibiotikum terápia hiánya 62% -kal meghosszabbítja a gyógyulást és a patogén rezisztenciája - 56% -kal. Ezért a bakteriológiailag igazolt, komplikált akut UTI antibiotikum-terápia azonnali megkezdése költséghatékony.
A terápia kiválasztásában döntő tényező a közösség által szerzett és a nosocomialis MVP kórokozóinak antibiotikum-rezisztenciájára vonatkozó helyi adatok. Oroszországban az uropatogének nagyfokú rezisztenciája van az ampicillinnel és a ko-trimoxazollal szemben, változó rezisztenciája a fluorokinolonokkal szemben.
„Ha emlékezünk arra, hogy melyik antibakteriális gyógyszert használtuk a cisztitis kezelésére 15–20 évvel ezelőtt, akkor nitrofuránok, nalidixikus származékok és pimemidinsav származékok, valamint trimetoprim kombinációban szulfametoxazollal és kloramfenikollal együtt. Az utóbbi évek tanulmányai azonban azt mutatták, hogy a fenti gyógyszerek nem működnek az oroszországi IMP-fertőzésekkel kapcsolatban, a nitrofurán készítmények kivételével - ellenállása az országunkban viszonylag lassan alakul ki, mondta az előadó. - 2012-ig a nem komplikált fertőzésre vonatkozó európai irányelvek Az IMP négy gyógyszercsoportot kínált: trimetoprim kombinációban szulfametoxazollal, nitrofuránokkal, foszfomicinnel és fluorokinolonokkal. A 2010–2011-es legnagyobb DARMIS-vizsgálat szerint a fő uropathogén (Escherichia coli Escherichia coli) tekintetében a legnagyobb érzékenységet csak foszfomicin, nitrofuránok, cefalosporinok és néhány fluorokinolon esetében mutatták ki. Ha egy későbbi 2015-ös tanulmányhoz fordulunk, M. Creskien, akkor látható, hogy a foszfomicin és a nitrofurán sorozat más uropatogénjei (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) érzékenysége már nem mutat ilyen hatást. És csak a cefixim az egyik legaktívabb antibakteriális gyógyszer az IMV fő okozója ellen.
Továbbá az előadó a 2017-es orosz klinikai iránymutatásokhoz fordult, ahol az akut komplikált cystitis kezelésében a választott gyógyszerek a foszfomicin-trometamol, a furazidin-káliumsó és a nitrofurantoin, valamint a harmadik generációs cefalosporin és néhány fluorokinolon alternatívának tekinthető. Ebben az esetben az előadó felajánlotta, hogy fordítson figyelmet az ilyen gyógyszerekkel kapcsolatos árnyalatokra. „A foszfomicint illetően tisztában kell lennie azzal, hogy egyes tanulmányok szerint az akut, nem komplikált cisztitisz kezelése ezzel a gyógyszerrel azt eredményezi, hogy a következő évben 50% -ban nő az IMP fertőzése. De a szisztémás antibiotikumok használata, a magas szövetkoncentráció létrehozása, éppen ellenkezőleg, csökkenti a cisztitis ismétlődésének gyakoriságát. Ezen túlmenően a foszfomicin hosszú ideig tartó, ellenőrizetlen alkalmazása az E. coli ellenállóvá tette. A foszfomicin azonban nem működik a felső MEP-hez viszonyítva, ezért el kell kerülni annak célját, ha a pyelonephritis nem zárható ki, vagy a tünetei már léteznek. A furazidin-nitrofurán csoportban a káliumsó kevésbé mérgező és nagyobb biológiai hozzáférhetőséggel rendelkezik, mint a hagyományos furazidin, ami lehetővé teszi a terápiás hatás kisebb dózisokban történő elérését és a mellékhatások számának csökkentését. A fluorokinolonok nem ajánlott elsődleges gyógyszerként az akut, nem komplikált cisztitisz esetében, mivel az E. coli fluorokinolonok rezisztenciája az elmúlt években jelentősen nőtt. Ezt a gyógyszercsoportot nem írják elő gyermekek, terhes és szoptató nők, valamint az aritmia kockázati tényezőivel rendelkező betegek számára. A szisztémás fluorokinolonok komoly hosszú távú és néha tiltó mellékhatásokat okozhatnak, amelyek meghaladják az akut sinusitis, bronchitis és komplikált UTI kezelésének előnyeit. Nem véletlen, hogy 2017-ben a fluorokinolonokat kizárták az európai urológiai ajánlásokból, mint az akut, nem komplikált cisztitisz kezelésére szolgáló gyógyszereket, és csak a cefalosporinok maradtak az alternatív gyógyszerek között.
Különböző tanulmányokra hivatkozva, Z.K. Gadzhiyeva megjegyezte, hogy a 3. generációs cefixim cefalosporinja viszonylag magas bakteriológiai hatékonyságot mutatott az összes fő uropatogénhez képest (a négy fő cystitis okozta érzékenység 91–100%), és a nemkívánatos hatások száma 4–5-szörösére csökkent, a fluorokinolon ciprofloxacin adagolásakor. Z.K. Hajiyeva megjegyezte, hogy a cefiximnek meglehetősen hosszú felezési ideje van, így naponta egyszer adagolható. Az egyéb előnyök között a cefixim-előadó nagyfokú felhalmozódást figyelt meg a vese parenchimában, valamint azt, hogy az Escherichia coli-ra az IPC 90-t meghaladó koncentráció az adagolási intervallumok közötti idő több mint 50% -át teszi ki. Ezért a 2017-es orosz ajánlásokban a komplikált pyelonefritisz antibakteriális kezelésére néhány fluorokinolont említenek első választott gyógyszerként, és a cefixim ismert érzékenységről ismert. Az eurázsiai klinikai irányelvek ebben az esetben a cefiximre is utalnak az antimikrobiális terápia első vonalbeli kezelésére, mind az alsó, mind a felső húgyúti traktushoz viszonyítva. A fluorokinolonokkal szembeni uropathogén rezisztencia körülményei között a 3. generációs cefalosporinok a választott gyógyszerek.
A krónikus cystitis megismétlődésének megelőzésében fontos meghatározni a betegségben szenvedő betegek megközelítésének taktikáját, valamint azonosítani a betegség kialakulásának kockázati tényezőit. A visszaesések megelőzése érdekében számos stratégiát javasoltak ma. Különböző megelőzési módszerek alkalmazása Az MVP lehetővé teszi a betegség remissziójának meghosszabbítását.
Ha a húgyutak megismétlődésének megakadályozásáról beszélünk, az előadó fontos pontot emelt ki: „Az antibiotikum profilaxist csak akkor szabad használni, ha minden más lehetőség kimerült. Az immunaktív profilaxis pedig a legmagasabb bizonyítékokkal rendelkezik, és az egyetlen, az európai és az orosz ajánlásoknak megfelelően ajánlott gyógyszer az Escherichia coli baktériumok liofilizált lizátuma. A gyógyszert szedő betegeknél az A és G immunglobulinok szintje 2,5-3-szor magasabb, mint azoknál, akik nem vesznek be. Ezen túlmenően ma már ismert, hogy az A és G gyógyszer immunglobulinok szekretálják az IMP-vel való fertőzés során felszabaduló egyéb törzsek és baktérium-ágensek típusát. A gyógyszer 4 évnél idősebb gyermekeknél alkalmazható, és a kezelés már az antibiotikummal már jelentősen csökkenti a bakteriuria gyakoriságát.
A vizsgálatok azt mutatták, hogy az Escherichia coli baktériumok liofilizált lizátumát szedő betegek 67,2% -a nem volt ismétlődő az IMP-fertőzésekkel szemben, mint a placebót szedők 22,2% -ában.
Érdekes adatokat kaptunk a gyógyszerről a híres európai urológus, Kurt Naber, aki az IMP-fertőzések problémájának tanulmányozására specializálódott. Munkájában kimutatták, hogy 6 hónap elteltével a dysuria, a leukocyturia és a bakteriuria gyakorisága jelentősen csökkent a kábítószert szedő betegeknél. A fertőzések ismétlődésének száma az IMP-ben 40% -kal csökkent. Nagyon fontos, hogy az antibakteriális gyógyszerek felírásának szükségessége 13% -kal csökkent, és ez az, amit minden lehetséges módon igyekszünk elérni.
A nem komplikált IMF-fertőzés kezelésére szolgáló antibiotikumok kiválasztásakor számos tényezőt kell figyelembe venni. Ezek közé tartozik az uropatogének tartománya és érzékenysége, az antibiotikumok klinikai vizsgálatokban való hatékonysága, a gyógyszerek tolerálhatósága, mellékhatások, a gyógyszer költsége és elérhetősége. Mivel a fejlesztés alatt álló új antibiotikumok száma kicsi, az egyetlen módja annak, hogy lelassítsuk az rezisztenciát, az antibiotikumok bölcs használata.
Összefoglalva, az előadó ismét megjegyezte, hogy az IMP-fertőzések kezelésének átfogónak kell lennie, és bizonyos gyógyszerek kiválasztásának és használatának az orvostudomány alapelvein kell alapulnia: "Végtére is, mivel a Hippokratész ideje óta van szabály: a gyógyszeres terápia hatékonynak és biztonságosnak kell lennie."