Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Urológiai Kutatóintézete, Moszkva

És a húgyúti fertőzések a járóbeteg-és kórházi gyakorlatok egyik leggyakoribb betegségei közé tartoznak. A lokalizáció szerint a felső és az alsó húgyúti fertőzések és a férfi nemi szervek fertőzései a kurzus természetének megfelelően eloszlanak a bonyolult és bonyolult (lásd az ábrát).
A férfi nemi szervek fertőző és gyulladásos betegségei (epididimitis, orchitis, prostatitis) gyakran a bonyolult fertőzéseknek tulajdoníthatók a férfi test anatómiai szerkezetének összetettsége miatt, és sok tekintetben a betegségek patogenezisének kétértelműségét és összetettségét.
A bonyolult és nem komplikált fertőzések izolálásának fontosságát az etiológiájuk jelentős eltérése, és így a különböző kezelési módok határozzák meg.
A nem komplikált húgyúti fertőzések gyakoribbak a járóbeteg-gyakorlatban, és kezelésük során nincsenek különösebb problémák. Ezek közé tartozik az akut primer cystitis, akut emelkedő pyelonefritisz, a nők vizeletének áthaladása nélkül.
A bonyolult fertőzések súlyos szúnyog-szeptikus szövődményeket, bakteriúrát, szepszist okoznak. A bonyolult fertőzések közé tartoznak a mikroorganizmusok többrezisztens törzsei által okozott nosokomiális fertőzések.
Ebben a kiadványban csak bonyolult húgyúti fertőzésekről (OIMP) fogunk beszélni, anélkül, hogy a férfiak reproduktív rendszerének fertőzéseivel foglalkoznánk.
Az OIMP különböző csoportokban szenvedő betegeknél fordul elő [1].
Sem a páciens kora, sem a neme nem szerepel az OIMP kifejezés meghatározásában. Jelenleg a betegség súlyosságának prognózisától függően gyakori az OIMP-t két csoportba osztani:

• olyan betegek, akiknél a kezelés során kiküszöbölhetők az OIMP kialakulásának kockázati tényezői (például a kövek eltávolítása, húgycső katéter stb.);

• olyan betegek, akiknél ezeket a tényezőket nem lehet teljesen kiküszöbölni (például neurogén hólyag, bizonyos rendellenességek a vesék kialakulásában, állandó katéter, kövek töredékei).

Számos más kísérlet is van az OIMP terjesztésére, például azok előfordulásának okaival [2] (1. táblázat).
Az OIMP megfelelő kezeléséhez szükséges az etiológiájuk bemutatása.
Ha a kórokozóktól származó komplikált urogenitális fertőzések etiológiájában az Escherichia coli tenyészete 80–90% -ig terjed, akkor bonyolult fertőzések esetén az Escherichia coli aránya jelentősen csökken. Ugyanakkor az Enterobacteriacea család többi tagjának tartalma nő: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. és Pseudomonas aeruginosa (2. táblázat).
A kórházban a bonyolult fertőzések szerkezetét a táblázat tartalmazza. 3.
Meg kell jegyezni, hogy jelenleg a bonyolult fertőzések ritkán fordulnak elő egyfajta mikroorganizmus miatt. Mindenütt, különösen a nagy kórházakban, két vagy három mikroorganizmus egyesülése, mind a gram-negatív, mind a gram-pozitív, az antibakteriális gyógyszerekkel szemben eltérő érzékenységgel. A kórokozók spektruma idővel változik, és kórházak között változik.
Amikor az OIMP bakteriuria megbízhatónak tekinthető a következő értékek esetén: 10,5 CFU / ml-nél nagyobb nőknél a férfiaknál több, mint 104 CFU / ml; a vizelet közvetlenül a húgyhólyagból történő gyűjtésekor - 104 CFU / ml. A diagnózis megerősítésére aszimptomatikus betegségben szenvedő betegeknél legalább 24 órás időközönként 2-szeres vizeletkultúrát kell előállítani, ha ugyanazon mikroorganizmus több mint 105 CFU / ml-ét észlelik, a húgyúti fertőzés diagnózisa megerősíthető. A Pyuria megbízhatónak tekinthető, ha több, mint 10 leukocitát tartalmaz egy centrifugált vizelet üledékében vagy 1 mm3 nem centrifugált vizeletben.
Klinikai megnyilvánulások. Az OIMP klinikailag nyilvánvalóvá válhat a következő tünetekkel: dysuria, ellenállhatatlan a vizeletürítés, gyakori vizelés, fájdalom a derékrészben, feszültség a costovertebral szögben, fájdalom a méh felett, láz, és ez előfordulhat. A klinikai megnyilvánulások rendkívül változatosak: a súlyos obstruktív pyelonefritistól az uroszepszis fenyegetésével a katéterrel összefüggő fertőzésig a posztoperatív időszakban, amelyek klinikai tünetei spontán eltűnnek a katéter eltávolítása után. Szükséges megkülönböztetni a nem fertőző eredetű férfi nemi szervek betegségei által okozott tüneteket, mint például a prosztata transzuretrális elektrolízisét követő jóindulatú prosztata hiperplázia, az OIMP tüneteitől. A diabetes mellitus, a veseelégtelenség nagyon gyakran kíséri az OIMP tüneteit.
Jelentős nehézségek merülnek fel a kövekkel kapcsolatos OIMP kezelésében. Ilyen esetekben az E. coli és az enterococcusok ritkán fordulnak elő. A Proteas, a Pseudomonas purulens és más ureazo-termelők (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum stb.) Gyakrabban vetik be a többit. Az ureaz egy olyan enzim, amely a karbamidot szén-dioxiddá és ammóniává bontja. Ennek eredményeképpen az ammónia nagy koncentrációban hat az urothelia glikeaminoglikánjaira, ami fokozott bakteriális tapadáshoz és a struvit kristályok képződéséhez vezet [18]. Mindez a veseképződéshez és a katéterek belsejéhez vezet.
A nem-D-csoport koaguláz-negatív staphylococcusai és streptococcusai esetében más helyzet alakul ki, bizonyos körülmények között, mint például egy idegen test jelenléte, kalkulusok, patogén tulajdonságokkal rendelkezhetnek, bár néhány szerző szerint a staphylococcus IMP aránya 0–11%. [8].
A katéterrel kapcsolatos OIMP kezelésében nagy jelentőséget kell tulajdonítani a katéterek felületén kialakított biofilmeknek. Bebizonyosodott, hogy ilyen esetekben az antibiotikum-terápia csak a fertőzés korai szakaszában hatásos. Egyes antibiotikumok (például fluorokinolonok és makrolidok) jobban behatolhatnak a biofilm falába, mint mások [8].

kezelés
A kezelés fő elvei a betegség súlyosságától függenek. Az akut légzőszervi fertőzések kezelésének alapja a megfelelő antibiotikum-terápia és a húgyúti patológia kiküszöbölése. Az OIMP-ben szenvedő betegek kezelését a kórházban végzik, különösen súlyos esetekben.
Az empirikus antibiotikum-terápia az OIMP-re megköveteli a lehetséges kórokozók előfordulásának ismeretét, a gyógyszerekkel szembeni rezisztenciát, a betegség alapját képező húgyúti patológia súlyosságát és a vesék funkcionális állapotát. Sajnos a bakterémiát elég későn észlelik, hogy befolyásolja a terápia kezdetét, azonban az empirikus terápia kiválasztásakor figyelembe kell venni a bakterémia lehetőségét. A prognosztikai jelentőségben fontos szerepet játszanak a betegség kialakulásának alapjául szolgáló vizeletrendszer kísérő patológiájának és patológiájának súlyossága.
Az OIMP kezelésében számos kísérlet történt különböző antibakteriális terápiák alkalmazására. Sajnos, a kapott adatok széles körű felhasználása érdekében számos korlátozó tényező van:

• a meglévő betegpopuláció jellemzői nem tökéletesek;

• gyakran a betegség súlyosságának elégtelen értékelése;

• nem mindig helyes megállapítani, hogy a kórokozó a kórházon kívüli és a kórházi növényzetbe tartozik-e;

• az urológiai patológiát ritkán veszik figyelembe.

Bármilyen antibiotikum alkalmazása, különösen empirikusan előírt, az OIMP-ben szenvedő betegeknél, akiknél fennáll az ismétlődő fertőzés veszélye, rezisztens törzsek növekedéséhez vezet, ezért a vizelet-befogadás után a lehető leghamarabb el kell kezdeni az etiotrop terápiát, amelyet a kezelés megkezdése előtt kell megtenni. A veseelégtelenségben szenvedő betegeknél is szükség van a felhasznált gyógyszerek adagjának javítására.
Az empirikus terápia végrehajtásakor a fluorokinolon készítmények, amelyek túlnyomórészt vese kiválasztódással rendelkeznek, első sorban gyógyszerek. Ezeket is ajánlják széles aktivitási spektrumuk miatt, beleértve az OIMP szinte minden gyanús kórokozóját, valamint a vizeletrendszer vizeletének és szöveteinek magas koncentrációja miatt. A fluorokinolonokban két orális és parenterális adagolásra alkalmas dózisforma jelenléte nagyon fontos.
Alternatív gyógyszerek az aminopenicillinek b-laktamáz inhibitorokkal kombinálva, cefalosporinok II - III - IV generációk, aminoglikozidok parenterális adagolás esetén.
Emlékeztetni kell arra, hogy az aminopenicillinek, például az ampicillin, az amoxicillin, nem eléggé aktívak az OIMP fő patogénjei ellen, beleértve az E. colit is. Blondeau és munkatársai szerint a cefalosporinok első generációjával szembeni E. coli rezisztenciában kimutatták, hogy a trimetoprim / szulfametoxazol és az ampicillin 15% -tól 41% -ig terjed [8]. Ezért a kombinált gyógyszerek (amoxicillin / klavulanát) használata javasolt.
A legtöbb országban a kórokozó, mint például az E. coli, ellenáll a "Co-trimoxazol" -nak. Az USA-ban az ellenállás szintje eléri a 18% -ot (Oroszországban - 18,4% [9]. Ezért nem ajánlott ezt a gyógyszert az OIMP kezdő terápiás kezelésébe bevinni.
A foszfonidok osztályából származó "Fosfomycin trometamol" gyógyszert szintén nem szabad az OIMP kezdő terápiás kezelésébe bevinni. Jelenleg bizonyíték van arra, hogy csak akut, nem komplikált cystitis esetén alkalmazható. Egyetlen egyszeri adagot használ.
Az empirikus terápia vagy a súlyos fertőzés esetén történő terápia megkezdése esetén nem szükséges a kiterjesztett spektrumú antibiotikumok, köztük az anti-pseudomonas antibiotikumok - acilaminopenicillin (piperacillin) + b-laktamáz inhibitor, fluorokinolon (ha nem alkalmazták a terápia kezdetét). III - IV generáció, karbapenem (főleg aminoglikoziddal).
Súlyos betegség esetén (valamint a kórházi betegeknél) az antibiotikumokat parenterálisan kell előírni. Néhány nappal az empirikus terápia megkezdése és a klinikai javulás megkezdése után a pácienst szájon át alkalmazzák. A legtöbb esetben a kezelés megváltozhat, ha a vizelet kultúrájának eredményeit kapjuk.
A kalkulushoz kapcsolódó OIMP kezelésében a szükséges feltétel, valamint a kalkulus eltávolítása megfelelő antimikrobiális terápia, mivel kalkuláris mag vagy fertőzési hely jelenlétében a kő tovább növekszik. A kórokozó felszámolása megállítja a struvit kövek növekedését. Ha lehetetlen teljesen eltávolítani a számítást, hosszú távú antibiotikum-kezelésre van szükség.
A legfrissebb adatok szerint a tünetmentes bakteriuria esetében mind a nem tartós katéterezésnél (kevesebb, mint 30 nap) és hosszabb ideig nem végezhető antibakteriális terápia, hogy megakadályozzák a rezisztens törzsek előfordulását. Rövid katéterezési időszakban az antibiotikumok meghosszabbítják a bakteriuria idejét, de nem csökkentik a szövődmények előfordulását. A katéterrel társított OIMP esetén az antibiotikumot a legszűkebb hatásspektrummal kezeljük, de az izolált patogén törzset (a vizelet kultúrájának megfelelően) kezeljük.

[UTI] komplikált húgyúti fertőzések (EAU)

1. oldal

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] komplikált húgyúti fertőzések (EAU)

Az urológiai rendellenességek következtében fellépő komplikált húgyúti fertőzések (EAU)

Az EAU ajánlásai bizonyítékokon alapuló orvosláson alapulnak. Az EAU-ajánlások megalkotásakor a Pubmed adatbázisba helyezett meta-elemzések adatait használtuk, az említett tanulmányokat az adatok bizonyítékszintjei szerint osztályoztuk. Az ajánlások fő célja nem a kezelés és a diagnózis módszereinek merev és egyértelmű feltüntetése, hanem az urológiai rendellenességekkel rendelkező betegek legmegfelelőbb kezelési módszereinek rendelkezésre álló, modern konszenzus szempontjából történő rendelkezésre bocsátása.

A bizonyítékok szintje és az ajánlás fokozata

Az Európai Urológia Szövetség ezen ajánlásaiban az említett tanulmányokat az adatok bizonyítékszintjei szerint osztályozzák, és mindegyik rájuk vonatkozó ajánlás megfelelő mértékű (1. és 2. táblázat).

Összegzés és ajánlások

A bonyolult húgyúti fertőzés (UTI) olyan fertőzés, amely az IMP szerkezeti vagy funkcionális károsodásának hátterében vagy a mikroorganizmus védő mechanizmusait befolyásoló társbetegségek hátterében jelentkezik, és növeli a fertőzés vagy a kezelés meghiúsulásának kockázatát.

A bonyolult UTI-k a mikroorganizmusok széles körének köszönhetőek. Ez a spektrum sokkal szélesebb, mint a nem komplikált UTI-k esetében, és nagyobb a valószínűsége, hogy a kórokozók ellenállóak lesznek az antibiotikumokkal szemben, különösen akkor, ha a kezeléssel összefüggő UTI-kkel komplikálódik.

Az UTI-k által komplikált vezető kórokozók az enterobaktériumok, amelyek közül az E. coli (E. coli) rendelkezik az 1. helyen. Ugyanakkor a gram-negatív nem-fermentatív baktériumok (például a Pseudomonas aeruginosa) és a gram-pozitív kókuszok (például a staphylococcusok és az enterococcusok) szintén fontos szerepet játszhatnak ezeknek a fertőzéseknek a kialakulásában, attól függően, hogy milyen körülmények között vannak.

A komplikált UTI-k kezelésének taktikája a betegség súlyosságától függ. A kezelés három fő területből áll: az urológiai rendellenességek megszüntetése, antimikrobiális terápia és szükség esetén támogató terápia.

A komplikált UTI-vel rendelkező betegeknél gyakran szükség van kórházi ellátásra. A rezisztens törzsek kialakulásának elkerülése érdekében a terápiát, ha lehetséges, a vizeletkultúra eredményei alapján kell elvégezni. Ha empirikus kezelésre van szükség, a kiválasztott antibiotikum aktivitási spektrumának ki kell terjednie a legvalószínűbb kórokozókra (A fokozat). Az ajánlott gyógyszerek a következők: elsődleges vese kiválasztódással rendelkező fluoroklórok, inhibitor-védett aminopenicillinek, 2. vagy 3a. Cefalosporinok, vagy ha szükséges, parenterális terápia, aminoglikozidok (1b bizonyítékszint, B fokozat).

Ha a kezdő terápia hatástalan vagy klinikailag súlyos fertőzés esetén szélesebb spektrumú antibiotikumot kell kiválasztani, amely szintén aktív a Pseudomonas spp. (bizonyíték 1b, B fokozat), például: fluorokinolon (ha nem használják a kezdeti terápiára), inhibitorvédett acilaminopenicillin (piperacillin), cefalosporin 3b csoport vagy karbapenem aminoglikoziddal / anélkül (1b bizonyíték szint, B fokozat). A kezelés időtartama általában 7-14 nap (az 1b bizonyíték szintje, az A ajánlás mértéke), de néha 21 napra emelhető (1b bizonyíték szint, az A ajánlás mértéke).

A teljes gyógyulás elérése a fertőzés megismétlődése nélkül általában nem lehetséges, amíg a prediszponáló tényezők teljesen megszűnik. A vizeletkultúrát a terápia befejezése után 5–9 nappal, majd 4–6 hétig (B fokozatú ajánlások) kell elvégezni.

Fogalommeghatározások és besorolás

A komplikált UTI olyan fertőzés, amely az IMP szerkezeti vagy funkcionális károsodásának hátterében vagy a fertőzés vagy a kezelés meghibásodásának kockázatát növelő társbetegségek hátterében fordul elő [1-3]. A bonyolult UTI-k diagnosztizálásához 2 kritérium kötelező: a vizeletkultúra pozitív eredménye és egy vagy több, a 2. táblázatban felsorolt ​​tényező jelenléte. 1. A bonyolult UTI-kkel rendelkező betegek nagyon különböző csoportok. Ugyanakkor sem a beteg életkora, sem neme nem szerepel a bonyolult UTI definíciójában.

A klinikai vizsgálatok prognózisának és eredményeinek szemszögéből ajánlatos legalább két csoportban bontani az urológiai rendellenességek által okozott összes bonyolult UTI-t szenvedő beteget [4]:
1) Azok a betegek, akiknél a komplikáló tényezők megfelelő kezeléssel kiküszöbölhetők (például a vizeletkő eltávolítása, az állandó katéter eltávolítása).
2) Azok a betegek, akiknél nem lehet teljesen megszüntetni a bonyolult tényezőket (például kötelező tartós katéter, kezelés után maradó kövek maradványai vagy neurogén hólyag).

1. táblázat: Komplex UTI-t okozó tényezők

Állandó katéter vagy stent jelenléte (húgycső, húgycső, vese) vagy időszakos hólyag katéterezés

A maradék vizelet térfogata> 100 ml

Bármilyen etiológia obstruktív uropathiája, például infravörös obstrukció (beleértve a neurogén hólyagot), kövek és daganatok

Cisztás ureterális reflux vagy más funkcionális rendellenességek

Újjáépítő műtét az IMP-n az ileum szegmensével vagy a csatorna létrehozásával

Kémiai vagy sugárzási károsodás az uroepitheliumban

Peri és posztoperatív UTI

Veseelégtelenség és veseátültetés, cukorbetegség és immunhiány

A bonyolult UTI-k nem mindig jelentkeznek klinikai tünetekkel (dysuria, kényszerítő sürgetés, gyakori vizelés, fájdalom a lumbális régióban, érzékenység a bél-csigolya szögében, a fájdalom a szuprapubikus régióban és a láz).

A bonyolult UTI-k klinikai képe a súlyos obstruktív akut pyelonefritistól és az uroszepszis veszélyétől a posztoperatív CAHIMVP-ig változhat, amely a katéter eltávolítása után önállóan megoldható. Emlékeztetni kell arra is, hogy a tünetek, különösen az IMP alsó részének tünetei nemcsak az UTI, hanem más urológiai rendellenességek, mint például a hasnyálmirigy jóindulatú prosztata hyperplasia (BPH), a hasnyálmirigy transzuretrális rezekciója stb..

Az urológiai rendellenességek mellett a bonyolult UTI-vel rendelkező betegek gyakran társult betegségekkel, például cukorbetegséggel (10%) és veseelégtelenséggel járnak, amelyek szintén összefügghetnek az urológiai rendellenességekkel [5].

Vizelet kultúra

Bonyolult UTI esetén az SPM-vizsgálatban jelentős bakteriuriát figyeltek meg az uropatogén> 10 CFU / ml és> 10 CFU / ml koncentrációban történő kimutatására nőknél és férfiaknál [1, 2].

A katéterrel vett vizeletmintát vizsgálva> 10 4 CFU / ml tekinthető szignifikáns bakteriurianak.

A klinikai tünetek nélküli betegeknél az azonos kórokozó vizeletének kimutatása egymást követő (legalább 24 órás intervallummal)> 10,5 CFU / ml koncentrációban szignifikánsnak tekinthető.

> 10 leukocitát detektálunk a látómezőben nagyfelbontású mikroszkópiával (x 400) centrifugált vizelet vagy> 10 leukocitát tartalmazó reszuszpendált üledék alkalmazásával 1 μl nem centrifugált vizeletben. A szokásos klinikai gyakorlatban a vizeletvizsgálatot tesztcsíkokkal is elvégezhetjük, beleértve a leukocita észteráz, hemoglobin és nitrit meghatározására szolgáló tesztet is.

A kórokozók és az antibiotikum-rezisztencia spektruma

A komplikált UTI-k (mind a közösségben szerzett, mind a NIMVP) jellemzője, hogy az antibiotikum-rezisztens törzsek nagy előfordulási gyakoriságával széles körű kórokozót izolálnak, és olyan esetekben, amikor az egyidejű urológiai rendellenességek nem szüntethetők meg. Azonban egy rezisztens törzs kimutatása önmagában nem elegendő ok arra, hogy diagnosztizálja a bonyolult UTI-t. Ez a diagnózis megköveteli az IMP anatómiai vagy funkcionális károsodását vagy az UTI kialakulását előidéző ​​kórképeket.

A bonyolult UTI-k a mikroorganizmusok széles körének köszönhetőek. Ez a spektrum sokkal szélesebb, mint a nem komplikált UTI-knél, és nagyobb a valószínűsége, hogy a kórokozók ellenállóak lesznek az antibiotikumokkal szemben (különösen akkor, ha a kezeléssel összefüggő UTI-kkel komplikáltak). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. és az enterokokok a leggyakoribb kórokozók, amelyeket a komplikált UTI-vel rendelkező betegekből izolálnak. A domináns kórokozók az Enterobacteriaceae család (60–75%) [6–8] képviselői, amelyek közül az E. coli a fő helyet foglalja el gyakorisággal, különösen az UTI első epizódjában. Az UTI-k által bonyolult kórokozók spektruma változhat és változhat az egyes egészségügyi intézményekben.

Komplikált húgyúti fertőzések urolitiasisban szenvedő betegeknél

A vizeletkövekkel kapcsolatos komplikált UTI-k alcsoportjában az E. coli és az enterococcusok kevésbé fontos etiológiai szerepet játszanak. Proteus spp. és Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Az ureazt termelő mikroorganizmusok között dominálnak. és Corynebacterium urealyticum azonban Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. és a staphylococcus is bizonyos mértékig ureazt termel.

A diagnózis felállításakor az esetek 88% -ában korallkövekkel rendelkező betegeknél UTI-k fordulnak elő, amelyek 82% -a ureazt tartalmazó mikroorganizmusokat termelő kórokozók [10]. Az ureaz enzim a karbamidot szén-dioxiddá és ammóniává hasítja. A vizeletben az ammónia megnövekedett mennyisége elpusztítja a védő glikozaminoglikán réteget, amely viszont elősegíti a baktériumok tapadását [11] és fokozza a struvit kristályok képződését. Ezek a kristályok húgyúti köveket és lerakódásokat képeznek a vizelet katétereken [12].

A koaguláz-negatív staphylococcusok és a nem D-csoportú Streptococcus kórokozói ellentmondásosak [13, 14]. Bizonyos körülmények között, mint például a kövek vagy idegen testek jelenléte, a stafilokok etiológiailag jelentős kórokozók lehetnek. Más esetekben a közzétett adatok [6, 15] szerint a staphylococcus ritkán okoz bonyolult UTI-ket (0-11%).

Katéterrel kapcsolatos húgyúti fertőzések

A CAIMVP kórokozók spektruma hasonló a többi bonyolult UTI-hez [16]. Emlékeztetni kell a biofilmek kialakulásának lehetőségére. Az antimikrobiális terápia csak a fertőzés korai szakaszában lehet hatékony [15]. A CAIMVP-vel kapcsolatos további információk a katéterrel társított húgyúti fertőzésekben találhatók.

A komplikált UTI-k kezelésének taktikája a betegség súlyosságától függ. A megfelelő kezelési területeknek megfelelő antimikrobiális terápiát és egyidejűleg fennálló urológiai rendellenességek kezelését kell alkalmazniuk. Ha szükséges, fenntartó terápiát kell végezni. Gyakran a bonyolult UTI-s betegeknél a beteg kórházi kezelése szükséges a betegség súlyosságától függően.

A klinikailag nyilvánvaló komplikált UTI empirikus terápiájának kiválasztásához ismerni kell a lehetséges kórokozók spektrumát, helyi adatokkal kell rendelkezniük az antibiotikum rezisztenciáról, értékelniük kell a kapcsolódó urológiai rendellenességek súlyosságát (beleértve a vesefunkció értékelését).

A baktérium jelenlétére vonatkozó adatok a betegben általában túl későn járnak ahhoz, hogy befolyásolják az antibiotikumok választását. Mindazonáltal az empirikus terápia megválasztásánál figyelembe kell venni a gyanús baktérium jelenlétét. A prognózis értékelésének legfontosabb tényezője még a komorbid és primer urológiai betegségek súlyossága.

Számos tanulmányt publikáltak a bonyolult UTI antimikrobiális kezelésével kapcsolatban. Sajnos sokan korlátozott értékűek a mindennapi klinikai gyakorlatban több okból is:

a vizsgált betegpopulációk elégtelen leírása;

a betegség súlyosságának pontatlan értékelése;

a fertőzések egyértelmű szétválasztásának hiánya a NIMVP-ben és a megszerzett közösségben;

ritkán számolnak be az urológiai eredményekről.

Az antibiotikumok intenzív használata, különösen az empirikus, ebben a betegcsoportban, amely a fertőzés megismétlődésének nagy valószínűségével jár, rezisztens mikroorganizmus törzsek kialakulásához vezet a későbbi fertőzési epizódok kialakulása során. E tekintetben az empirikus terápiát, ha lehetséges, a vizeletkultúra során izolált specifikus kórokozóhoz és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységéhez kell igazítani. Ennek következtében az antibiotikum terápia megkezdése előtt meg kell szerezni a tenyészethez szükséges vizeletmintát, és az antibiotikum kiválasztását felül kell vizsgálni a vetés eredményeinek megszerzése után [7]. Eddig nem bizonyították, hogy bármely antibiotikum vagy antibiotikum-osztály jobb, mint az összes többi, ha a kórokozó érzékeny az előírt gyógyszerre.

Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, függetlenül a beteg urológiai rendellenességétől, megfelelő dózismódosítás szükséges.

Ha empirikus terápiára van szükség, vese kiválasztódással rendelkező fluorokinolonok ajánlottak, mivel ezek a gyógyszerek széles spektrumúak, amelyek a legtöbb feltételezett kórokozóra kiterjednek, és magas koncentrációkat hoznak létre mind a vizeletben, mind az urogenitális szövetekben. A fluorokinolonok mind belső, mind parenterálisan használhatók. Alternatív gyógyszerek a következők: inhibitor-védett aminopenicillinek, a 2. vagy 3. csoport cefalosporinja, vagy ha szükséges, parenterális terápia, aminoglikozid. Egy prospektív, randomizált vizsgálatban kimutatták, hogy az első csoport ertapenem új orális karbapenemje ugyanolyan hatásos, mint a ceftriaxon [16].

A legtöbb országban az E. coli-t a ko-trimoxazollal szembeni rezisztencia magas gyakorisága jellemzi (a legfrissebb adatok szerint, 18–25%) [17], és ezért ezt a gyógyszert nem lehet első sorban alkalmazni. A foszfomicin-trometamolt csak komplikált cisztitisz kezelésére engedélyezik egyszeri adagolású terápiában [18]. A foszfomicin-trometamolt szintén ajánlott gyógyszerként a visszatérő cisztitisz kezelésére 3 g-os adagban, 3 napig 1 alkalommal, 3 hónapig, aszimptomatikus bakteriuria, beleértve a terhes nők kezelését is (szerkesztett orosz fordítás). Az aminopenicillinek (ampicillin vagy amoxicillin) már nem eléggé aktívak E. coli ellen.

A terápia kezdetén nem hatékony, vagy a mikrobiológiai eredmények megszerzése, valamint a klinikailag súlyos fertőzések esetén a terápia megkezdése előtt ajánlatos egy szélesebb spektrumú antibiotikum-kezelésre váltani, amely szintén hatással van a Pseudomonas spp.-Re, például: fluorokinolon (ha nem használják fel). kezelőorvosként), inhibitor-védett acilaminopenicillin (piperacillin), cefalosporin 3b csoport vagy karbapenem aminoglikoziddal / anélkül. Sok szakértő egyetért abban, hogy a kórházi vagy hosszú távú betegeknél a súlyos UTI-ben szenvedő betegeknél az empirikus terápia a megnövekedett uroszepszis kockázat miatt a Pus syngosis elleni aktív antibiotikum intravénás beadását is magában foglalja [19].

Általában a bonyolult UTI kezelése járóbeteg alapon végezhető. A bonyolult UTI-k kezelését még kórházban kell végezni, mivel először is szükséges az urodinamika megsértésének megszüntetése, ami az esetek túlnyomó többségében a bonyolult UTI-k kialakulásának oka (orosz orosz fordítás). Súlyosabb helyzetekben (például kórházi betegeknél) az antibiotikumokat parenterálisan kell beadni. Az aminoglikozid és az inhibitor által védett aminopenicillin vagy fluorokinolon kombinációját széles körben alkalmazzák empirikus terápiában. Néhány napos parenterális terápia után a beteg klinikai javulásával át lehet vinni a gyógyszerek befogadására. Az izolált kórokozóról és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységéről szóló tájékoztatás után a terápiát ennek megfelelően módosítani kell.

A bonyolult UTI-k sikeres kezeléséhez mindig szükséges a hatékony antimikrobiális terápia, az egyidejű urológiai rendellenességek vagy más háttérbetegségek optimális kezelése, valamint megfelelő támogató terápiás intézkedések kombinálása. Az antimikrobiális terápia módjait a táblázat tartalmazza. 2 és az ajánlás függeléke az antimikrobás terápiáról az urológiában (kezdet, folytatás, vég).

Az antibiotikum-kezelés időtartama

A kezelés javasolt időtartama általában 7-14 nap, de függ a kapcsolódó rendellenességek kezelésétől [1]. Néha, az adott klinikai helyzettől függően, az antimikrobiális terápia időtartamát 21 napra kell növelni [2].

Komplikált húgyúti húgyúti fertőzések

Ha a fertőzés vagy kőforrás változatlan marad, az utóbbi növekedése folytatódik. Ebben az összefüggésben mind a vizeletkövek teljes eltávolítása, mind a megfelelő antimikrobiális kezelés szükséges. A kórokozó felszámolása lehetővé teszi a struvit kövek növekedésének megállítását [20]. Ha nem lehet teljesen eltávolítani a köveket, fontolóra kell venni a hosszú távú antimikrobiális terápiát [21].

Állandó húgyúti katéterekkel kapcsolatos bonyolult húgyúti fertőzések

A rendelkezésre álló adatok nem erősítik meg a tünetmentes bakteriuria kezelésének szükségességét, mint t

2. táblázat: Az empirikus antimikrobiális terápia módjai

Ajánlott antibiotikumok a kezdeti empirikus kezeléshez

Húgyúti fertőzések

A modern orvostudomány egyik legfontosabb problémája a húgyúti fertőzés (UTI). Ezeknek a fertőzéseknek a betegségei a világ minden részén gyakoriak, és körülbelül 7 millió embert kényszerítenek minden évben orvosi segítségre (és ezek hetedikénél fekvőbeteg-kezelésre van szükség). Az UTI-k mind a férfiak, mind a nők számára érzékenyek, a nők gyakrabban szenvednek, míg a férfiak gyakrabban fordulnak elő szövődmények.

A húgyúti fertőzés okai

A bonyolult húgyúti fertőzések kialakulásához vezető okok:

1. Az urodinamika megsértése

• obstruktív okok

(kövek a vese, húgycső, húgyhólyag, daganat, a medence-ureteric szegmens és a húgycső szigorítása (szűkület - a csőszerkezet szűkítése), prosztatitisz komplikációja - infravörös obstrukció, a nemi szervek és a húgyhólyag prolapsusa nőkben);

• neurogén okok

(detrusor-sphincter dyssynergy, a detrusor és a húgycső instabilitása, húgyúti rendellenességek, központi genesis: agydaganatok, akut cerebrovascularis baleset, stroke);

• vesicoureteralis reflux

2. Idegen test jelenléte a húgyutakban

A húgyúti fertőzések okozhatnak húgycső- vagy húgycső katétert, nefrostomiát és cystosztómiás vízelvezető csöveket, köveket.

3. Húgyúti műtét és veseátültetés

4. Az egyidejű betegségek jelenléte

Cukorbetegség, veseelégtelenség, májelégtelenség, csökkent immunitás, sarlósejtes anaemia.

Mondjuk részletesebben mindegyikükről.

A húgyutak elzáródása, ami az urodinamikai folyamat megszakításához vezet. Számos tudományos vizsgálat arra a következtetésre vezetett, hogy az UTI-k többsége bonyolult formában fordul elő az urodinamikai zavarok miatt. Ezek a rendellenességek obstruktív jellegűek, kövekkel, húgyhólyag-szigetekkel, medence-ureterikus szegmensgel, infravörös obstrukcióval. Az urodinamika normalizálása az OIMP kezelésével kapcsolatos fő probléma. Ha az akadályt okozó okot nem lehet rövid időn belül megszüntetni, akkor a felső nyereségközpontok (nefrostomiás vízelvezetés) elvezetését végzik. Ha hasi elzáródást észlel, a cystostomia húgyhólyag-elvezetése szükséges. Ezeket az eljárásokat általában szubkután, az ultrahang szabályozásával végezzük.

Egy idegen test jelenléte. Az idegen testek, amelyek megnehezítik az UTI lefolyását, a kalcák (hólyag, vese) és a vízelvezetés. A külügyekkel kapcsolatos fertőzések kezelése gyakran késik, és nem hoz észrevehető javulást. Az a tény, hogy az idegen test tetején egyfajta biofilm van. A mikrobák egymáshoz és bármely olyan felülethez kötődnek, amelyek a növekedés különböző fázisaiban vannak. A film tartalmazza a szomatikus sejteket, a szervetlen és szerves anyagokat is. Ne kössön ilyen mikrobiológiai bevonatot kizárólag idegen testekkel (vízelvezető csövekkel, kalciumokkal). Jellemző a hegek, valamint a sebészi beavatkozás következtében nekrotikus változásokon átesett szövetekre is.

Különböző mértékben, szinte minden bonyolult tényező hozzájárul a biofilmek kialakulásához. Fontos figyelembe venni, hogy az ilyen bevonatot képező baktériumok nem hasonlítanak a planktoni mikroorganizmusokhoz. Ezek eltérnek a laboratóriumi kutatásokhoz használt kultúráktól. Az antibiotikum adagolása, amely jó eredményt ad a laboratóriumban, nem befolyásolhatja a mikrobiális filmet. A helyzetet bonyolítja az a tény, hogy a biofilmekből származó organizmusok kifejezetten ellenállnak a negatív külső tényezőknek. Ezek a tények arra utalnak, hogy a krónikus OIMP-ben szenvedő betegek kezelésében tapasztalt nehézségek pontosan a mikrobiális bevonat jelenlétével kapcsolatosak.

A neurogén természetet urináló betegségek. Ezekben a betegségekben az urodinamika zavar, és a húgyúti fertőzések kialakulása jelentősen bonyolult. Ebben az esetben csak akkor lehet megbirkózni a fertőző folyamatokkal, ha a neurogén patológia hatékony korrekciója és az urodinamika normalizálása következik be.

Az egyidejű betegségek jelenléte. Néhány súlyos betegség súlyosbíthatja a húgyúti fertőzések kialakulását. Ezeknek a betegségeknek a végleges listáját még nem állították össze, de vannak olyan betegségek, amelyek negatív hatása nem okoz kétséget az orvosi szakmában. Először is olyan körülményekről beszélünk, amelyekben az immunológiai reaktivitás csökken. Ezek az immunhiány és a cukorbetegség különböző formái. Emellett a húgyúti fertőzések a vesekárosodás és a vesekárosodás következtében bonyolultak lehetnek. Egy másik bonyolult tényező a sarlósejtes anaemia.

UTI, katéter jelenléte miatt. Különös figyelmet kell fordítani a katéterrel kapcsolatos feltételekre. A húgycső-katéterrel rendelkező betegeknél nagy az IMT kockázata, még akkor is, ha „zárt rendszert” alkalmaznak. Azoknál a betegeknél, akik nefrostomiás vagy cystostomiás csövekkel rendelkeznek, ez a probléma kevésbé releváns. De idővel akár bonyolult fertőzés alakulhat ki. Az orvosi vizsgálatok azt mutatták, hogy a húgycső-katéteres betegeknél az OIMP kockázata gyors ütemben növekszik - napi 4-7% -ról. Sokat függ attól, hogy melyik felületen van a katéter, és milyen gyorsan alakul ki a mikrobiális bevonat. Emlékeztetni kell arra, hogy a katéterrel társított IMT különösen rosszul kezelhető. Az a tény, hogy a fertőzés a kórházi osztályon történik, és általában egy kórházi törzshez kapcsolódik, amely antibiotikumokkal szemben ellenálló. Egyes kutatók szerint a húgyhólyagban a katéterrel rendelkező betegek mintegy 40% -át orvosi rendelőben keresztfertőzésnek vetik alá. Ebben az esetben a legtöbb esetben a baktériumtörzsek nem túl virulensek. Ezért a fertőző folyamat általában leáll, miután a katéter eltávolításra került, és az urodinamika normalizálódott.

Nem komplikált és bonyolult alsó húgyúti fertőzés

Az alsó húgyúti fertőzések (INMP) között a húgyhólyag gyulladása vezet. Ez a leggyakoribb urológiai fertőzés, amely mind az ambuláns, mind a fekvőbeteg gyakorlatban jelentkezik. Húgyúti fertőzések előfordulása

Az alsó húgyúti fertőzések (INMP) között a húgyhólyag gyulladása vezet. Ez a leggyakoribb urológiai fertőzés, amely mind az ambuláns, mind a fekvőbeteg gyakorlatban jelentkezik.

A húgyúti fertőzések (UTI) prevalenciája Oroszországban körülbelül 1000 eset 100 000 lakosra jutó évente. Körülbelül 26–36 millió akut cystitis esetet regisztrálnak évente [1]. Feltételezhető, hogy a betegség valódi előfordulása jóval magasabb, mivel sok beteg nem fordul orvoshoz és kezelik magukat. A férfiak gyakrabban szenvednek cisztitiszben az idős korban, a nők - fiatalokban. Csak az idősek és az idős korban (70-75 év) a férfiak és nők incidenciája megközelítőleg azonos.

Az urológiai megbetegedések között az ideiglenes fogyatékosság eseteinek száma szerint a cisztitisz első helyen áll [2, 3].

Az INMP jelenlegi besorolása szerint a szokásos, hogy nem bonyolult és bonyolult. A komplikálatlan INMP leggyakoribb megnyilvánulása az akut cystitis. Ez obstruktív uropátia és a vese- és húgyúti strukturális változások hiányában jelentkezik súlyos komorbiditás és neurológiai rendellenességek nélkül. A komplikált INMP gyakrabban fordul elő anatómiailag és funkcionálisan normális hólyaggal rendelkező nőknél. A cisztitisz tüneteit mutató nők 15–50% -a klinikailag homályos fertőzést mutat a vesékben. Ebben az esetben bonyolult cisztitisz kezelésével foglalkozunk, amelyet a diagnózis és a kezelés során figyelembe kell venni.

A komplikált INMP-szel ellentétben egy komplikált fertőzés fordul elő a húgyhólyag szerves és funkcionális változásaival, neurogén patológiával vagy súlyos társult betegségekkel (cukorbetegség, neutropenia, immunszuppresszió) a műszeres vizsgálati és kezelési módszerek alkalmazása után. A bonyolult hólyagfertőzés megnyilvánulása a krónikus cystitis.

Az Európai Urológia Szövetség (Párizs, 2006) úgynevezett kockázati tényezők alkalmazását javasolja a bonyolult UTI felismerésében jelentkező komplikációk vagy kezelési kudarcok kialakulásához. Ezek közé tartoznak a következők: férfi nem, előrehaladott kor, kórházi fertőzés, terhesség, a húgyutak funkcionális vagy anatómiai rendellenességei, a húgyúti kövek, a húgyutak közelmúltbeli beavatkozása, a katéter jelenléte a húgyutakban, az antibiotikum legújabb alkalmazása, a tünetek jelenléte több mint 7 nap a kezelés pillanatában, a cukorbetegség, az immunszuppresszió.

A cisztitis néhány klinikai jellemzőjét szem előtt kell tartani és figyelembe kell venni.

• A húgyhólyag gyulladása lehet bármilyen urológiai betegség első megnyilvánulása, vagy bonyolíthatja annak járását.
• A krónikus cystitis gyulladásos folyamat kialakulását okozhatja a vesékben.
• Egyértelműen alábecsülik a pyelonefritisz szerepét a nem specifikus húgyhólyag-gyulladás patogenezisében. A cisztitis lehet a pirelonefritus első megnyilvánulása, és gyakran kombinálható vele.
• A húgyúti szervek gyulladásos betegségeit általában a reproduktív szervek gyulladásos betegségeivel kombinálják.
• Az endovesikus vizsgálatok és műveletek széles körű alkalmazása miatt az iatrogén műszeres cystitis esetek száma nő.
• A tünetek és a kezelésre adott reakciók súlyossága más. A cisztitisz az akut gyulladás egyetlen epizódjaként fordulhat elő, amelyet az antimikrobiális kezelés rövid kurzusai enyhítenek, és gyulladásos folyamatként súlyos fájdalommal, tartós tünetekkel és a húgyhólyag kapacitásának fokozatos csökkenésével - ebben az esetben a fogyatékosság és a fogyatékosság lehetséges.
• A meglévő vélemény a cisztitis kezelésének „könnyűségéről” ellentmond a megfigyelt szomorú következményeknek. Minden négy nő közül, aki három vagy több akut cystitis súlyosbodást szenvedett, húgyhólyagrák van, és minden ötödik intersticiális cisztitisz alakul ki.
• Az urológusokon kívül a cisztitisz kezelését más specialitások és paramedicinális orvosok is végzik. Ilyen esetekben a terápia gyakran nem megfelelően integrált, elavult módszerek és gyógyszerek, amelyek hozzájárulnak a gyulladásos folyamat krónikusságához. A krónikus cystitisben szenvedő betegeket csak egy urológus kezelheti.
• A mindennapi gyakorlatban gyakran a betegek és az orvosok között a cisztitisz kezelésére kevéssé hajlamos. A népi jogorvoslatok széles körben használhatók (gyógynövény, meleg fürdők, melegvizes palack). Gyakran a betegek önellátást végeznek. Ennek eredményeként a tünetek eltűnnek, és a betegség továbbra is fennáll. Bizonyíték van arra, hogy az akut, nem komplikált cystitis esetek több mint 60% -ánál nem végeznek megfelelő kezelést.
• Néhány beteg zavarba jött, hogy orvoshoz forduljon, és ezért túl későn kapják meg a szükséges kezelést, vagy egyáltalán nem maradnak. Az „iatrofóbia” kifejezést még a klinikai gyakorlatba is bevezették, ami az orvosoktól való félelmet jelenti. Az Iatrophobia Oroszország minden ötödik lakosa szenved.
• Cisztitis - számos orvosi hiba forrása. A betegek vizsgálata gyakran hiányos, és ezért a betegek előrehaladott gyulladásos folyamatokba kerülnek kórházba, és a krónikus cisztitis diagnózisában a tuberkulózis és a húgyhólyagrák elrejthetők.

A nem komplikált bakteriális és bonyolult cystitis forrása a normális mikroflóra, amely a periurethrális területet és a húgycső távoli részét kolonizálja. A hólyag fertőzése az esetek 95% -ában növekvő módon történik. A húgyhólyag gyulladását leggyakrabban a nem specifikus mikrobiális flóra okozza. Először is, ezek gram-negatív enterobaktériumok: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Gram-pozitív staphylococcus, streptococcus, enterococcus. Általában a komplikált UTI-t egyetlen mikroorganizmus okozza, bonyolult cisztitisz esetén, a vegyes mikroflórát gyakran meghatározzák [4].

A komplikált UTI-vel rendelkező betegek 0,4–30% -ában a vizeletben nem észlelhető patogén mikroflóra [5]. Ilyen esetekben a betegség oka lehet a vírusok, a chlamydia, a mikoplazma, az anaerob mikroorganizmusok, amelyek megerősítik az etiológiai szerepét, amelyet speciális diagnosztikai közeg és kutatási módszerek alkalmazásához szükséges. Az egyedülálló virulencia faktorok jelenléte a bélbacillusban (adhinnek, uropathogén specifikus fehérje, hemolizin, aerobaktin) vezető szerepet játszik a komplikált UTI patogenezisében, bonyolult UTI-vel, a virulencia faktorok kevésbé fontos feltétele a fertőzés előfordulásának.

A cystitis kialakulása az etiológiai fertőző tényező virulenciájának a húgyhólyag védőmechanizmusaival szembeni uralmának eredménye. A komplikált és bakteriális cisztitis kialakulásához szükséges feltétel az uropatogén baktériumok jelentős számú adhéziója az uroepithelialis sejtekhez, a későbbi invázió a húgyhólyag falába. A húgyhólyag falában a fertőzés kialakulása és tartóssága függ a mikrobiális kolónia méretétől és növekedési sebességétől, a maradék vizelet térfogatától, a húgycső sejtek tapadásának mértékétől a tapasztalt uropatogénekkel, a vizelet áramlási sebességével és a vizelési gyakorisággal. A tapadás után a vizelet vagy nyálka normál áramlása nem mossa le a baktériumokat. Ennek eredményeként a mikroorganizmusok kolonizációja következik be. A ragasztó mikroorganizmusok nem hoznak létre kolóniákat a tápanyag mikrobiológiai közegben: ez magyarázza az észlelésük nehézségét és a relapszusok diagnózisának alábecsülését. Az uropatogén E. coli törzsek képesek biofilmek (mikrokolonikumok) kialakítására a húgyhólyag nyálkahártyáján és a hámsejtek belsejében, valamint nekrotikus, heg-módosított szövetekben, katéterekben. A biofilmet képező mikroorganizmusok ellenállnak az antimikrobiális terápiának. A biofilm összetételben lévő baktériumok az antibiotikumok használatával 100-150-szer nagyobb koncentrációban élhetnek, mint az ugyanazon faj plankton baktériumainak baktericid koncentrációja [6].

A hólyag védőmechanizmusainak megsértése növeli a bél mikroflóra tapadásának és szaporodásának lehetőségét, a fertőző-gyulladásos folyamat valószínűségét és annak ismétlődését.

A modern fogalmak szerint a húgyhólyag fertőző-gyulladásos folyamatának kialakulása az etiológiától függetlenül az alábbi „forgatókönyv” szerint történik: tapadás - invázió - gyarmatosítás - proliferáció - károsodás a gazdaszervezetekben [7]. Komplikált cystitis esetén csak a húgyhólyag nyálkahártyája érintett. Más szóval, az akut cystitis a hólyag felületi fertőzése. Bonyolult fertőzés esetén a gyulladásos folyamat a húgyhólyagfal mélyebb rétegeire (szubmukózisára, izomzatára, serózusára) lép. A húgyhólyag falában a sima izomrostok kötőszövetekkel való helyettesítése fibrózishoz, a húgyhólyag kapacitásának csökkenéséhez vezet (mikrocisztitisz). Az ilyen változásokat a sugárzás és az intersticiális cystitis esetében figyelték meg.

A következő tényezők hozzájárulnak a hólyag gyulladásának kialakulásához:

• a női test anatómiai és fiziológiai jellemzői (rövid és széles húgycső, a fertőzés természetes tartályainak közelsége - a végbélnyílás, a hüvely);
• a gram-negatív baktériumok azon képessége, hogy a húgycső és a húgyhólyag uroepiteliális sejtjeihez tapadjanak;
• genetikai hajlam;
• aktív szexuális élet;
• instrumentális endouretrális beavatkozás;
• egyidejű nőgyógyászati ​​betegségek, hormonális rendellenességek, amelyek vaginális dysbiosishoz vezetnek, és a patogén mikroflóra reprodukciója;
• egy szerves vagy funkcionális infravörös obstrukció jelenléte;
• szexuális úton terjedő fertőzések;
• fogamzásgátló spermicidek.

Mint minden fertőző folyamatban, a fertőzés kialakulását és lefolyását nagymértékben befolyásolja a kórokozó virulencia faktorainak kölcsönhatása és a makroorganizmus védő mechanizmusainak integritása. Az uropatogén E. coli törzsek számos virulencia faktorral rendelkeznek, amellyel a húgyhólyagok zavartalan védelmi mechanizmusait is leküzdhetik a nőknél, és a húgyutakon keresztül felfelé terjedő potenciállal rendelkeznek. Megállapítást nyert, hogy a baktériumok különböző virulencia faktorokhoz vezethetnek: antibiotikumokkal szembeni rezisztencia, kolonizációs faktor előállítása, toxinok előállítása, membránfehérjék stb.

Jelenleg növekvő bizonyíték van a bakteriális komplikált cisztitis kialakulásának örökletes érzékenységére (a vér antigének bizonyos csoportjainak szekréciójának hiánya, a mucinréteg hibái, a bakteriális adhéziós sejtek receptorainak magas szintje) és a betegek viselkedési jellemzői (szexuális aktivitás, hüvelymembránok használata)., vibrátorok és spermicidek, a közösülés utáni vizelés hiánya, a vizelet önkényes késése, nem A szabályok tiszteletben tartása a személyes higiénia vagy helytelen azok végrehajtása, elegendő ivás rezsim viselt feszes ruhát).

A nők cisztitisze szinte mindig a colpitishez vagy a bakteriális vaginosishoz kapcsolódik. A női test anatómiai és fiziológiai jellemzői és a hormonrendszer állapotától való függősége határozza meg a húgyhólyag-gyulladás tisztán női klinikai formáinak felszabadulását: cystitis lányokban, defloráció cystitis, nászút cystitis, postcoitous cystitis, cystitis terhes nőkben, szülés utáni, menopauzális, involúciós cystitis.

Anatómiailag normális húgyúti traktusban az akut, nem komplikált bakteriális cisztitisz enyhülése ellenére a cystitis gyakran ismétlődik. A betegek 50% -ánál az év folyamán a relapszus tendenciája figyelhető meg, és gyakrabban 55 évnél idősebb betegeknél [1, 8]. A szokásos az ismétlődő cisztitisz és az újrafertőzés megkülönböztetése. A cisztitist ismétlődőnek tekintik, ha évente három vagy több relapszus van. Ez egy tartós fertőzés, amelyben ugyanaz a mikrobiális kórokozó detektálódik a fertőzés illikvid fókuszából. Az újbóli fertőzés a bél és a perianális terület egy másik mikrobiális kórokozója által okozott fertőzés. A modern tanulmányok kimutatták, hogy a cisztitis ismételt relapszusai az esetek 90% -ában új betegséget jelentenek, és nem egy korábbi betegséget.

A cystitis nagyfokú előfordulási gyakoriságát a következő okok magyarázzák (a korábban felsorolt ​​cystitis-okokkal együtt):

• a gyógyulás leállítása, amíg a fertőzés teljesen meggyógyul;
• újrafertőzés (az E. coli újrafertőzése az egyéni érzékenység miatt);
• az antibakteriális gyógyszerek nem ellenőrzött használata;
• megnövekedett terhelés a hát alsó részén vagy a sérülésnél;
• a nemi úton terjedő fertőzések jelenléte;
• a szexuális élet jellemzője;
• a húgycső külső nyílásának anomáliái;
• a napi személyes higiénia hiánya (széklet és szexuális kapcsolat után).

diagnosztika

Az akut, nem komplikált cystitis diagnózisa a történelem és a klinikai tünetek figyelembevételével történik. Ha a történelem és a panaszok adatai nem egyeznek meg a cystitis klinikájával, akkor vizeletvizsgálatot kell végezni. A vizelet mikroszkópos vizsgálata lehetővé teszi, hogy az akut cisztitist csak a betegek 50% -ánál ellenőrizze, akiknek a bakteriális indexe 100 000 CFU / ml felett van.

A vizeletben lévő leukociták jelenléte a cisztitisz kötelező jele. A leukocyturiaról szokás beszélni, ha a vizelet üledék 6 vagy több leukocitát tartalmaz a mikroszkóp látóterében. A középső részből származó nem centrifugált vizelet egyszerű hematocytométerrel végzett vizsgálata rendkívül érzékeny, és lehetővé teszi a leukocituria azonosítását normális vizeletvizsgálattal rendelkező betegeknél, fertőzés vagy kolonizáció kimutatásában. Bizonyos esetekben ki kell zárni az akut uretritist (chlamydialis, gonorrhealis, herpeszes) és vaginitist (candida, trichomonas).

Ha az akut cisztitisz felismerése nem nehéz, akkor a bonyolult cystitis diagnózisa bizonyos nehézségeket okoz, különösen az intersticiális cystitisben. Egy bonyolult INMP-vel egy primer urológiai betegség diagnosztizálása szükséges, különösen a pirelonefritisz esetében (elsődleges és másodlagos). Ebben a tekintetben minden bonyolult cisztitiszes beteg általános és urológiai vizsgálatot végez.

A krónikus cisztitis diagnosztizálására tett intézkedések:

• a részletes higiéniai és szexuális szokások alapos története;
• laboratóriumi vizsgálatok (vizeletvizsgálat, vizeletkultúra a mikroflóra és az antibiotikumokkal szembeni érzékenység, a vizelet üledékvizsgálata polimeráz láncreakcióval chlamydiára, ureaplasmára és mikoplazmára, antitest titer meghatározása a vérszérumban szexuális úton terjedő fertőzések esetén, immunfluoreszcens vizsgálat);
• a vizelet és a reproduktív szervek ultrahangvizsgálata;
• kombinált urodinamikai vizsgálat (uroflmetria, retrográd cisztometria, profilometria, medencei elektromográfia);
• cisztoszkópia húgyhólyag multifokális biopsziával és biopsziás minták szövettani vizsgálatával;
• a tükörben végzett ellenőrzés és a hüvelyi vizsgálat az O'Donnell-módszer szerint;
• nőgyógyász konzultáció.

A komplikált cisztitisz differenciáldiagnózisát a következő betegségekkel kell elvégezni: a húgyúti tuberkulózis, a húgyhólyagrák, a húgycső szindróma, a vulvovaginitis, az urethritis.

kezelés

A cisztitisz kezelésének átfogónak kell lennie, és elsősorban a fertőzés fókuszainak helyreállítására, a mikrobiális kórokozó gyors eltávolítására kell irányulnia, megszüntetve a hólyag természetes védő antibakteriális mechanizmusainak gyakori megismétlődésének és helyreállításának okait. Az átfogó kezelés a következő terápiákat foglalja magában:

• antimikrobiális kemoterápia;
• gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása;
• fájdalomcsillapítók és görcsoldó szerek bevétele;
• az urodinamika szerves és funkcionális rendellenességeinek megszüntetése;
• a higiéniai és szexuális tényezők korrekciója;
• hormonális rendellenességek korrekciója;
• a vizelet pH-jának változása;
• immunterápia.

A nem komplikált UTI (akut cystitis) esetén a kezelés nem nehéz, általában járóbeteg alapon történik, és főként a következőkből áll:

• antimikrobiális terápiában;
• bőséges folyadékbevitel (naponta 2-3 l);
• a nemi közösülés elutasítása 5–7 napon belül;
• a húgyúti traktusokat irritáló élelmiszerek és italok kizárása.

Azoknál a betegeknél, akik nem kapnak antibakteriális szereket, fokozott a szövődmények és a krónikus folyamat kialakulásának kockázata. Gyakran a mindennapi gyakorlatban a cisztitis nem megfelelő kezelési módszerei. Az egyik leggyakoribb hiba az, hogy alacsony antimikrobiális aktivitással rendelkező gyógyszereket rendelnek be a komplikálatlan UTI kórokozói ellen, vagy a megnövekedett hatékonysággal. Az egyik csoport antibiotikumának újbóli kinevezése hozzájárul a rezisztens törzsek kialakulásához.

Az antibakteriális gyógyszer helyes kezdeti választása jelentős hatással van a kezelés eredményére.

Jelenleg nem komplikált akut cystitis esetén bizonyították az egydózisos terápia és a három napos kurzus hatékonyságát, és egy hosszabb ideig nincs előnye. Az ilyen kezelés előnyei: magas klinikai és mikrobiológiai hatékonyság, csökkent rezisztens törzsek kiválasztása, alacsony mellékhatások előfordulása, jó tolerálhatóság és alacsonyabb kezelési költségek.

A mai napig az egyik dózis kezelésére a legjobb gyógyszer a foszfomicin-trometamol (Monural) - egy széles spektrumú antibiotikum, amely a legtöbb aerob gram-negatív (beleértve a proteusz, a Klebsiella, az enterobacter, a kék puska bacillus) és a gram-pozitív baktériumok, a sztaphylococcusok (arany, epidermális), a streptococcus ellen. (szaprofitikus, széklet). A gyógyszer gyors baktericid és tartós ragasztóellenes hatással rendelkezik, csökkenti a baktériumok koaggregációját, jellemzi az allergiák és más antibiotikumokkal szembeni keresztrezisztencia hiányát.

A Monural egyszeri dózisa (3 g-os dózisban) a hét napos nitrofurantoin-terápiával összehasonlítható.

Úgy véljük, hogy ha az uropatogén E. coli törzsek rezisztenciája a régió antibiotikummal meghaladja a 10–20% -ot, akkor ez az előfeltétele annak, hogy a választott hatóanyagként alkalmazzuk.

A nem komplikált INMP leggyakoribb kezelése három napos terápiát kapott fluorokinolonokkal, amelyek széles spektrumú mikrobiológiai aktivitással rendelkeznek az akut cystitis fő okozói ellen, amelyek egyszeri dózis után magas és tartós koncentrációkat képesek létrehozni a vizeletben. A leghatékonyabb és legbiztonságosabb a norfloxacin, az ofloxacin, a ciprofloxacin, a levofloxacin. A fluorokinolonok alternatívája az akut cystitis esetében az inhibitor-rezisztens penicillinek (Augmentin, Amoxiclav), a III. És IV. Generációs orális cefalosporinok.

A komplikált cisztitis háromnapos kezelésére választott gyógyszerek:

• Ciprofloxacin - 250 mg naponta kétszer;
• Levofloxacin - 500 mg naponta egyszer;
• Norfloxacin - 400 mg naponta kétszer;
• Ofloxacin - 200 mg naponta kétszer;
• cefixime - 400 mg naponta egyszer;
• ceftibuten - 400 mg naponta egyszer.

Nem komplikált cystitisben szenvedő terhes nők esetében ajánlott az I-III generáció cefalosporinjait, a foszfomicin-trometamolt (egyszer), alternatív gyógyszerek: amoxicillin / klavulanát, nitrofurantoin.

Az akut cystitis kezelésének sikere az antibiotikumok időbeni és megfelelő beadása, a szóban forgó betegség klinikai tüneteinek megjelenése óta. Nem szükséges a bakteriológiai kutatás eredményét várni, hanem késedelem nélkül kezelni. Egy rövid terápiás kezelés hatástalanságával diagnosztikai indikátornak kell tekinteni, amely jelzi a bonyolult hólyagfertőzés jelenlétét. Ilyen esetekben a betegeket alapos urológiai vizsgálatnak kell alávetni, hogy kimutassák a társbetegségeket vagy a bonyolult uroinfekciókat.

A húgyhólyag-gyulladás ismétlődésével, amely a kurzus során vagy a befejezését követő 2 héten belül jelentkezik, gondolkodhat a gyulladásos folyamat súlyosbodásáról; ebben az esetben 7–14 napig fluorokinolonokkal kell kezelni. Az újrafertőzést egy háromnapos terápiával és ugyanazon gyógyszerrel végezzük, amely hatásos volt a fertőzés első epizódjában. A gyakran ismétlődő cisztitiszben szenvedő betegeknek (több mint három súlyosbodás az év során) megelőző terápiát kell kapniuk (kis adag antibiotikumot kell szedni minden nap éjjel). A megelőző kezelést több hónaptól (6-12) több évig vagy annál is tovább lehet végezni. A hosszú távú rendszeres megelőző terápia stabil remisszióhoz vezet, és számos beteg esetében a gyógyuláshoz.

Egy komplikált húgyhólyag-fertőzés esetén a rövidtávú terápia és a gyógyszer egynél több adagja ellenjavallt; hosszú antimikrobiális terápiát írnak elő - 7-14 napig, néha 4-6 héten belül. Krónikus cystitisben szenvedő betegeknél meg kell szüntetni a húgyhólyag ismétlődő krónikus fertőzésének kialakulásának patogenetikai tényezőit: intravénás szerves obstrukció (húgycső stenosis, paraurethral fibrosis, stb.) Vagy funkcionális (detonátor hypertonus, detrusor-sphincter disinergy) karakter.

Detrusor-sphincter dyssynergy esetén izomrelaxáns hatású nyugtatókat kell alkalmazni - Relanium, Fenazepam, Baklofen. A túlműködő húgyhólyag kezelésében széles körben alkalmazzák az M-kolinolitikus szereket, amelyek a detrusor hangjának csökkenéséhez, a vizelet csökkentéséhez, az imperativitás csökkentéséhez és a vizelet visszatartásához vezetnek. Erre a célra Driptan (oxibutinin-klorid) - 5 mg naponta háromszor, Detruzitol - 2 mg naponta kétszer, Spasmex (trospium-klorid) - 5 mg naponta háromszor. A kezelés időtartama 3-6 hónap. A húgycső és a húgyhólyag nyakának magas vérnyomásával járó betegeknél az a-blokkolókat kell előírni: Setegis - éjjel 2–5 mg, Kornam - 2–5 mg lefekvés előtt.

Az alsó húgyúti traktus fertőzése a húgyúti és a medenceüregek simaizom-elemeinek neuromuszkuláris rendellenességei (általában hyperspasticus típusok), vagy ezek kombinációja lehet. Ezt elősegíti a történelem sérülése és műtéti beavatkozása, az egyes sportok gyakorlata, az alsó végtagok patológiás változásai, valamint az alsó hátoldalon megnövekedett terhelés (cipő a hajtűnél). Ennek eredményeképpen a hólyag beidegzése megzavarodik, és zavarai lépnek fel, ami a cisztitisz visszaesését okozhatja. Ezért az izomrelaxánsokat (Phenazepam, Baclofen) és görcsoldó szereket (Papaverine, Halidor, Baralgin, No-shpa) a komplex terápiában kell alkalmazni.

Az általános és helyi gyulladáscsökkentő kezelést elsősorban krónikus cisztitisz esetén alkalmazzák - nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket (NSAID) írnak elő: diklofenak, piroxikám, lornoxikám, nimeszulid; a húgyhólyag mosása és csepegtetése formájában alkalmazott helyi kezelés.

A cisztitis fájdalma gyakran tartós, fájdalmas természetű. Fájdalmas vizelés esetén az NSAID-eket (nimesulid, ketorolak) írnak fel, és a felhasznált folyadék mennyisége nem csökkenthető. Az érzéstelenítők közül a Solpadein a leghatékonyabb - 1–2 tabletta naponta 4 alkalommal, Gentos - 15 csepp naponta 3-szor (az első napon, naponta 8-szor), gyertyák Anestezin, gyertyák a Cefecone H-vel, mikrocirkáló 2% -os novokainoldat.

Az immunmoduláló terápiát a patogenetikai terápia legjelentősebb kapcsolatának tekintjük. Ezért ajánlott egy immunmodulátort alkalmazni az Uro-Vaksom komplex kezelésében. A gyógyszer 18 különböző E. coli törzs liofilizált bakteriális lizátumának kivonata; 1 naponta üres gyomor kapszulát adva 10 napig, akut cisztitisz és legfeljebb 3 hónap krónikus cisztitisz és pyelonephritis esetén. Három hónappal a vakcinázás befejezése után 3 hónapig három tíz napos kurzusból álló revakcinációt végeznek.

A posztmenopauzában lévő nőknél a hólyagfertőzések ösztrogénhiányhoz kapcsolódnak; az urogenitális rendellenességek megnyilvánulása az atrofikus cystouretritis, a pénisz szinuszitis, a húgycső nyálkahártya prolapsusa, a hüvelyi szárazság, a viszketés, az égő, a gyakori és fájdalmas vizelés, a vizelet inkontinencia. Az urogenitális rendellenességek kezelésére szisztémás vagy helyi terápiával, ösztrinnal (kúpok vagy Ovestin vaginális krémek), annál előbb a kezelés megkezdődik, annál nagyobb a hatékonysága.

A gyógynövénykészítmény kedvező hátteret teremt az antimikrobiális terápiához, kiegészíti azt a betegség krónikus folyamatában. Leggyakrabban a betegség szövődményeinek és relapszusainak kialakulásának megelőzésére használják, csökkentve a gyulladás és fájdalom súlyosságát (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

Az UTI kialakulásában a betegek társadalmi-kulturális viselkedésének jellemzői elengedhetetlenek, és talán döntőek is.

Az utóbbi években a szexuális aktivitás az UTI fő kockázati tényezője. Leggyakrabban a cisztitisz rendszeres szexuális élethez kapcsolódik. Ezért szigorúan be kell tartani a szexuális higiéniai szabályokat (a külső nemi szervek WC-vel való bőséges vizes eljárásait a nemi közösülés előtt és után, kötelező kötődés a vizelet után). Amikor az ismétlődő cisztitisz nem használhat hüvelyes membránokat és spermicideket, ajánlott elkerülni a szexuális pozíciókat, amelyek hozzájárulnak a húgycső trauma megnövekedéséhez. Ha összefüggés van a cystitis és az intimitás között, akkor a közösülés után a profilaktikus antibiotikum beadása szükséges (Furadonin 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloxacin 200 mg, Ciprofloxacin 125 mg). A szexuális kapcsolat után a fertőzés megakadályozásának hatása nélkül a 6-12 hónapos baktériumellenes kezelést kell biztosítani a nőknek.

A nők és férfiak húgyúti rendellenességei fokozzák az UTI kockázatát. A vizeletet nem szabad önkényesen elnyomni: gyengíti a hólyag természetes védelmi mechanizmusait. Cisztitisz esetén meg kell próbálnia a hólyag teljes kiürülését.

A cisztitisz felépülésének folyamata felgyorsul a növekvő mennyiségű folyadékkal. Preventív célból naponta 2–2,5 liter folyadékot kell inni. Jobb, ha sima vizet, nem koncentrált gyümölcsleveket vagy ásványvizet használunk gáz nélkül, növényi infúziók, áfonya és vörösáfonyalé. Nem teát, kávét, Coca-Cola-t, szénsavas italokat nem lehet inni, mivel az általuk tartalmazott koffein irritálja a húgyúti nyálkahártyát.

A ruházatnak nem szabad szorosan körülvennie a testet, hogy ne akadályozza a vérnek a bőrhöz való hozzáférését, és ne zavarja a nyirok áramlását, ne hozzon létre túlmelegedést és magas páratartalmat a hüvely-anális területen, hozzájárulva a gyarmatosításhoz és a fertőző betegségek kialakulásához.

Jelenleg a legtöbb klinikus a krónikus cisztitist másodlagos betegségnek tekinti, ami annak támogatása következménye, amelyet meg kell találni és kiküszöbölni. Csak ekkor érhető el a helyreállítás. Eddig a cisztitisz gyógyítására vonatkozó kritériumok a húgyúti rendellenességek kiküszöbölése, a bakteriuria és a leukocituria eltűnése, az életminőség teljes helyreállítása és a beteg társadalmi adaptációja.

Irodalomért forduljon a szerkesztőhöz.

G. N. Skryabin, orvostudományi jelölt, egyetemi docens
V.P. Aleksandrov, MD, professzor
SPbMAPO, Szentpétervár