A glomerulonefritisz a vese glomerulusok elsődleges károsodásával rendelkező immungyulladásos betegség, valamint a tubulusok és az intersticiális (intersticiális) szövet bevonása.

A fejlődési mechanizmus szerint a glomerulonefritisz a fertőző-allergiás betegségek csoportjába tartozik. A "fertőző-allergiás" kifejezés a fertőző allergiák kialakulását tükrözi különböző nem-immunszervi károsodásokkal kombinálva. Vannak a betegség autoimmun formái is, melyeket a vese szövet károsodása okozott az autoantitestekkel, azaz a károsodás következtében. antitesteket a saját testükre.

A glomerulonefritisz önálló betegség, de számos szisztémás betegségben is előfordulhat, mint például a szisztémás lupus erythematosus, hemorrhagiás vaszkulitisz, fertőző endocarditis stb.

A glomerulonefritisz a gyermekek egyik leggyakoribb vesebetegsége, ami krónikus veseelégtelenség és korai fogyatékosság kialakulásához vezet. A prevalencia szempontjából a gyermekkori megszerzett vesebetegségek közül a második a húgyúti fertőzés után.

Akut glomerulonefritisz kialakulhat bármely korban, de a betegek többsége 40 év alatti emberek.

A glomerulonefritisz kialakulását különböző szervek akut és krónikus betegségei, főként a streptococcus jellegűek társítják.

A glomerulonefritisz leggyakoribb okai a következők:

gennyes bőrelváltozások (streptoderma);

A glomerulonefritisz kialakulásának oka lehet a SARS, a kanyaró, a csirke és a himlő.

Az etiológiai tényezők közé tartozik a test nedves környezetben történő hűtése ("árok" nephrite). A hűtés a vese vérellátásának reflex zavarát okozza, és befolyásolja az immunológiai reakciók lefolyását.

A mikroorganizmusok, például a Staphylococcus aureus, a Streptococcus pneumoniae, a Neisseria meningitidis, a Plasmodium malaria, a Toxoplasma gondii és néhány vírus okozati szerepéről számoltak be.

Általában a betegség kezdete 1-3 héten keresztül megelőzi a streptococcus fertőzést faringitis, mandulagyulladás, scarlet fever, bőrelváltozások - impetigo pyoderma formájában. Megállapítást nyert, hogy az akut glomerulonefritist általában csak a „b-hemolitikus streptococcus” csoport „nem-rithogén” törzsei okozzák.

Úgy véljük, hogy ha egy gyermekcsoportban a streptococcus A fertőzés kitörését nefritikus törzsek okozzák, a fertőzött gyermekek 3–15% -a fejlődik nefritiszben, bár a beteg gyermeket körülvevő gyermekek körülbelül 50% -a vizeletváltozást, azaz valószínűleg elviselik a tüskés (aszimptomatikus, aszimptomatikus) nefritist.

Azok a gyermekek körében, akik skarlátos lázzal rendelkeztek, 1% -ban akut glomerulonefritisz alakul ki a kórházi kezelés alatt, és 3-5% -a otthon kezelt gyermekektől. A krónikus mandulagyulladásos gyermek vagy a bőr nefritogén streptococcus A szállítása esetén a légzőszervi vírusfertőzés a fertőzés aktiválódásához és akut glomerulonefritisz előfordulásához vezethet.

A glomerulonefritisz kialakulása mindig összefügg a krónikus vagy akut fertőzéssel, amely különböző szervekben lokalizálódik és általában streptococcus jellegű. A glomerulonefritisz leggyakrabban a Staphylococcus aureus, a Neisseria meningitidis, a Streptococcus pneumoniae, a Toxoplasma gondii, a maláriafertőzés plazmodiainak hátterében és bizonyos vírusok inváziójában alakul ki. Bizonyos esetekben a glomerulonefritisz a vakcinázás, a vegyi anyagokkal való mérgezés vagy a tartósítószereket tartalmazó termékek használata következtében alakul ki.

A glomerulonefritisz vezető immunopatológiai folyamata a vérben vagy a vesében, az ún. Ezenkívül a fő antigén általában endostreptolizin A nephritogén streptococcusok. A betegség kezdetén egy tipikus kép alakul ki a vérben: az immunkomplexek növekedése és a CZ-komplex csökkenése, míg a C1, C2 és C4 normális marad. Továbbá, a szérumszintek az O-an-tistreptolizinek (streptolizin-0), anti-NADáz B (deoxiribonukleáz B) vagy anti-NADáz (nikotinamid adenin nukleotidáz) streptococcusok elleni antitestek növekedését mutatják. A vesék biopsziája során a betegség első szakaszában, a 28. naptól a 42. napig a vizsgálati anyag 80 és 100% közötti glomeruláris károsodást mutat. a glomeruláris kapillárisok és a mezangium alapmembránja mentén immunglobulin G és N3-komplement csomós granulált lerakódások képződnek. A betegek egyharmada tubulus-intersticiális komponenst tartalmaz. Meg kell jegyezni, hogy a betegség akut formájában a proliferatív endokapilláris glomerulonefritisz jellegzetes képe keletkezik. Azonban legfeljebb két és fél hónap elteltével ezek a betétek már nem észlelhetők. A mesangiális mátrix vastagsága és a mesangiális sejtek száma azonban sok éven át magas maradhat. Szinte mindenki kaphat glomerulonefritist, de a negyven év alatti férfiak és a gyermekek a leginkább fogékonyak rá. Ugyanakkor a gyerekekben a glomerulonefritisz a leggyakoribb az összes vesebetegségben, ami veseelégtelenség és / vagy korai fogyatékosság kialakulásához vezet, és a prevalencia szempontjából a második helyen áll, másodszor csak a húgyúti fertőzéseknél.

Akut diffúz glomerulonefritisz kialakulása 6-12 nappal a fertőzés után, általában streptococcus (torokfájás, mandulagyulladás, pyoderma); A b-hemolitikus streptococcus A csoport a leginkább nefritogén, különösen a 12. és 49. törzs.

hematuria (gyakran bruttó hematuria);

növelje a vérnyomást.

Gyermekeknél az akut glomerulonefritisz rendszerint ciklikus lefolyású, gyorsan kezdődik, a legtöbb esetben a gyógyulást követően. A felnőtteknél gyakrabban fordul elő, hogy a kiürült változata a vizelet változása nélkül, gyakori tünetek nélkül fokozatosan alkalmazkodik a krónikus folyamathoz.

Az akut glomerulonefritisz első jelei a fertőző betegség után 1-3 héttel vagy más tényezőkkel való érintkezés után jelentkeznek. A betegség általános gyengeséggel kezdődik, fejfájás, hányinger, hátfájás, hűtés, étvágytalanság. Lehet, hogy a testhőmérséklet nagyon magasra emelkedik. Az arc, a szemhéj ödéma, a vizelet mennyiségének jelentős csökkenése.

A vizeletmennyiség csökkenése 3-5 napig tarthat, majd a diurézis növekszik, de az elemzések szerint a vizelet relatív sűrűsége csökken.

Egy másik jellemző jellemzője a vér jelenléte a vizeletben - hematuria. A vizelet a "húsdarab" színévé válik, vagy sötétbarna vagy fekete lesz. Mikrohematuria esetén a vizelet színe nem változhat. A betegség kezdetén a friss eritrociták dominálnak, majd a túlnyomórészt kioldódás következik be.

Az ödéma a glomerulonefritisz egyik legjellemzőbb tünete. Ezek általában az arcon találhatók, reggel megjelennek, este csökkennek. A látható ödéma kialakulása előtt kb. 2-3 liter. a folyadék az izmokban, a bőr alatti szövetekben elszaporodhat. Az előtti korú túlsúlyos gyermekeknél az ödémát nehezebb megállapítani, néha csak a szubkután szövet bizonyos tömörödését határozzák meg.

Az esetek mintegy 60% -ában hipertónia (vérnyomás-emelkedés) figyelhető meg. Súlyos glomerulonefritisz esetén a vérnyomás növekedése több hétig is tarthat. A kardiovaszkuláris rendszer veresége a glomerulonefritisz akut folyamán a gyermekek 80-85% -ánál jelentkezik.

Növekszik a máj, a központi idegrendszer működésének változása.

A betegség kedvező lefolyása és az időben történő diagnózis és kezelés 2-3 hét múlva eltűnik, a vérnyomás eltűnik, a vérnyomás normalizálódik. Általában az akut glomerulonefritisz visszanyerése 2–2,5 hónapon belül jelentkezik.

Az akut glomerulonefritisz két legjellemzőbb formája:

Ciklikus forma (gyorsan elindul)

A látens forma (amely fokozatos kialakulással jellemezhető) nem ritka, és diagnózisa nagy jelentőségű, mivel gyakran ebben a formában a betegség krónikussá válik.

Bármely akut glomerulonefritist, amely egy éven belül nem teljesen eltűnt, úgy kell tekinteni, mint amely krónikusnak bizonyult.

A krónikus glomerulonefritisz alábbi klinikai formáit különböztetjük meg:

Nefrotikus forma - a primer nefrotikus szindróma leggyakoribb formája.

Hipertenzív forma. Hosszú ideig a tünetek között az artériás hipertónia dominál, míg a húgyúti szindróma nem túl kifejezett.

Vegyes forma. Ebben a formában mind a nefrotikus, mind a hypertoniás szindrómák vannak.

Látens forma Ez meglehetősen gyakori forma; rendszerint csak enyhe húgyúti szindróma jelentkezett, magas vérnyomás és ödéma nélkül.

A hematurikus formát is megkülönböztetjük, mivel egyes esetekben a krónikus glomerulonefritisz hematuria nyilvánvalóvá válhat anélkül, hogy jelentős proteinuria és általános tünetek jelentkeznének.

A krónikus glomerulonefritisz minden formája periodikusan relapszusokat adhat, ami nagyon emlékeztet a diffúz glomerulorefrit első akut rohamára vagy teljesen megismétli azt. Különösen gyakran súlyosbodások figyelhetők meg ősszel és tavasszal, és 1-2 napon belül jelentkeznek az irritáló, leggyakrabban streptococcus fertőzés után.

A glomerulonefritisz szövődményei

Akut diffúz glomerulonefritisz esetén a következő szövődmények léphetnek fel:

Akut szívelégtelenség (az esetek kevesebb mint 3% -ánál);

Akut veseelégtelenség (a betegek 1% -ánál);

Akut vese hypertoniás encephalopathia (preeclampsia, eclampsia);

Agyi vérzés;

Akut látáskárosodás (átmeneti vakság);

Átmenet a krónikus diffúz glomerulonefritiszbe.

A vesékben a krónikus gyulladás egyik tényezője lehet a vese úgynevezett hipoplasztikus diszplázia, azaz a vese gyulladása. a vese szövetének fejlődésének késleltetése a gyermek krónikus korától.

Az aktív immunszuppresszív terápiára nem reagáló progresszív kurzussal a krónikus diffúz glomerulonefritisz a végső stádiumába kerül - a másodlagos ráncos vese.

A glomerulonefritisz a gyermekek egyik leggyakoribb vesebetegsége, ami krónikus veseelégtelenség és korai fogyatékosság kialakulásához vezet.

Az akut glomerulonefritisz diagnózisa a torokfájás vagy az ARVI szenvedése után jelentkezik a fiatalokban - ödéma, fejfájás, artériás hipertónia és az alábbi laboratóriumi vizsgálatok eredményei.

A glomerulonefritisz jellegzetes jelei a következők:

Hematuria - a vér jelenléte a vizeletben. A vizelet a "húsdarab" színévé válik, vagy sötétbarna vagy fekete lesz. Mikrohematuria esetén a vizelet színe nem változhat. A betegség kezdetén a friss eritrociták dominálnak, majd a túlnyomórészt kioldódás következik be.

A proteininuria (albuminuria) általában mérsékelt (3-6%), 2-3 hétig tart.

A vizelet üledék mikroszkópos vizsgálata hialin és szemcsés palackokat, valamint makrohemetriai, eritrocitákat tár fel.

Az endogén kreatinin clearance-ének vizsgálata a vesék szűrési képességének csökkenését mutatja.

A Zimnitsky teszt a diurézis, a nocturia csökkenését érzékeli. A vizelet magas relatív sűrűsége a vese konzervált koncentrációját jelzi.

A vér növeli a maradék nitrogén (akut azotémia), karbamid, ASL-O és ASH titer tartalmát. A kreatinin, a koleszterin mennyisége nő.

A savak és a bázisok egyensúlyának vizsgálatában - acidózis; csökkenés észlelhető albumin, fokozott alfa- és béta-globulinek.

A vérben leukocitózis, felgyorsult ESR.

Kétséges esetekben vesebiopsziát végzünk, amelyet a bioptic anyag morfológiai vizsgálata követ.

Kórházi ápolás a nefrológiai osztályon

7a-os étrend: fehérjék korlátozása, sóhatár-ödéma, magas vérnyomás

Antibiotikumok (akut poststreptokokkusz glomerulonefritisz vagy fertőzésfókusz jelenléte)

Az immunszuppresszánsok és a glükokortikoidok a fertőzés utáni, sztreptococcus utáni akut glomerulonefritiszben hatástalanok. Immunszuppresszív kezelés - glükokortikoidok és citotoxikus szerek - krónikus glomerulonefritisz súlyosbodása esetén. A glükokortikoidok mezangioproliferatív krónikus glomerulonefritisz és krónikus glomerulonefritisz esetén jelennek meg, minimális glomeruláris változásokkal. A membrán krónikus glomerlonefritisz esetén a hatás nem világos. Membránoproliferatív krónikus glomerulonefritisz és fokális szegmentális glomeruloszklerózis esetén a glükokortikoidok hatástalanok. A prednizolont 1-8 mg / ttkg / nap 6–8 hétig írják elő, ezt követően gyorsan csökken 30 mg / nap (5 mg / hét), majd lassan (2,5–1,25 mg / hét) teljes lemondás. A prednizonnal végzett pulzus-terápia a CGN magas aktivitásával történik a kezelés első napjaiban - 1000 mg IV csepp 1 r / nap 3 napon keresztül. A krónikus glomerulonefritisz aktivitásának csökkentése után a havi impulzuskezelés a remisszió eléréséig lehetséges.

Citosztatikumok (ciklo-foszfamid 2-3 mg / ttkg / nap orálisan vagy intramuszkulárisan vagy intravénásán, klorambucil 0,1-0,2 mg / kg / nap orálisan, alternatív gyógyszerek: 2,5-2 ciklosporin) 3,5 mg / ttkg / nap orálisan, az azatioprin 1,5-3 mg / kg / nap orálisan, a krónikus glomerulonefritisz aktív formáihoz, a veseelégtelenség nagy fokú előrehaladásának kockázata, valamint ha a glükokroidok, a hatékonyság vagy a szövődmények kezelésére ellenjavallt. az utóbbit alkalmazva (az utóbbi esetben előnyben részesítik a kombinált felhasználást, lehetővé téve e) a glükokortikoidok adagjának csökkentése). A ciklofoszfamiddal végzett pulzus-terápia a krónikus glomerulonefritisz magas aktivitását jelzi, vagy prednizolonnal (vagy a prednizolon napi adagolásának hátterével) kombinálva, vagy prednizolon további előírása nélkül; az utóbbi esetben a ciklofoszfamid dózisa 15 mg / kg (vagy 0,6-0,75 g / m2 testfelület) havonta:

A glükokortikoidok és a citosztatikumok egyidejű alkalmazását a glükokortikoidok hatékonyabb monoterápiájának tekintik. Általánosan elfogadott, hogy immunszuppresszív szereket írnak fel antiasztelláns szerekkel, antikoagulánsokkal - az úgynevezett többkomponensű sémákkal: 3-komponensű rendszer (citotoxikus szerek nélkül): 1 - 1,5 mg / kg / nap 4-6 hétig, majd 1 mg / kg / nap naponta 1,25–2,5 mg / héttel csökkentve + heparint 5000 NE 4 p / nap 1-2 hónapon át, a fenindionra vagy acetilszalicilsavra 0,25–0,25 g / nap dózisban. vagy szulodexid 250 mg dózisban, naponta kétszer orálisan + 400 mg / nap dipiridamol orálisan vagy intravénásan. 4 komponensű Kinkayd-Smith rendszer: prediszonon 25-30 mg / nap belsejében 1-2 hónapig, majd csökkentse az adagot 1,25-2,5 mg / hét elteltével + 100-200 mg ciklofoszfamid 1-re - 2 hónap, majd a remisszió eléréséhez szükséges adag felét (ciklofoszfamid helyettesíthető klórambucillal vagy azatioprinnal) + 5000 U, 4 p / nap 1–2 hónapon át fenil-dionra vagy acetilszalicilsavra, vagy szulodexidra + 400 mg dipiridamolra. belül vagy belül. Ponticelli-program: a prednizolonnal történő kezelés megkezdése - 3 nap egymás után 1000 mg / nap, a következő 27 nap 30 ng prednizon szájon át, a 2. hónap klorambucil 0,2 mg / kg (váltakozó prednizolon és klorbutin). Steinberg rendszer - pulzus terápia ciklofoszfamiddal: 1000 mg IV havonta egy évre. A következő 2 évben - 1 alkalommal 3 hónap alatt. A következő 2 évben - 1 alkalommal 6 hónap alatt.

Antihipertenzív terápia: kaptopril 50–100 mg / nap, enalapril 10–20 mg / nap, ramipril 2,5–10 mg / nap

Diuretikumok - hidroklorotiazid, furoszemid, spironolakton

Az antioxidáns terápia (E-vitamin) azonban nincs meggyőző bizonyítéka annak hatékonyságáról.

Lipidcsökkentő gyógyszerek (nefrotikus szindróma): szimvasztatin, lovasztatin, fluvasztatin, atorvasztatin napi 4-6 hétig 10-60 mg-os dózisban, ezt követően az adag csökkenése.

Trombocita-ellenes szerek (glükokortikoidokkal, citosztatikumokkal, antikoagulánsokkal kombinálva; lásd fent). Dipiridamol 400-600 mg / nap. Pentoxifilin 0,2-0,3 g / nap. Tiklopidin 0,25 g 2 p / nap

A plazmaferezist prednizolonnal és / vagy ciklofoszfamiddal kombinált pulzusos kezeléssel kombinálva erősen aktív krónikus glomerulonefritissal és ezeknek a gyógyszerekkel való kezelés hiányának jelzi.

Sebészeti kezelés. A vesetranszplantációt 50% -ban bonyolítja az átültetés a graftban, 10% -ban graft kilökődéssel.

Az egyes morfológiai formák kezelése

Mesangioproliferatív krónikus glomerulonefritisz

Lassan progresszív formákkal, pl. IgA-nefritisz esetén nincs szükség immunszuppresszív kezelésre. Nagy előrehaladás veszélye - glükokortikoidok és / vagy citosztatikumok - 3 és 4 komponens sémák. Az immunszuppresszív terápia hatása a hosszú távú prognózisra nem egyértelmű.

Membranális krónikus glomerulonefritisz

A glükokortikoidok és a citosztatikumok együttes alkalmazása. Pulzusos kezelés 1000 mg ciklofoszfamiddal havonta. A nefrotikus szindróma és a normális vesefunkció nélküli betegek ACE-gátlók.

Membranoproliferatív (mesangiokapilláris) krónikus glomerulonefritisz

Az alapbetegség kezelése. ACE-gátlók. Nefrotikus szindróma és csökkent vesefunkció jelenlétében a glükoktoidok és a ciklofoszfamid terápia trombocita-ellenes szerekkel és antikoagulánsokkal együtt indokolt.

Krónikus glomerulonefritisz minimális változásokkal

Prednizon 1 - 1,5 mg / kg 4 hétig, majd 1 mg / kg minden második napon további 4 hétig. Ciklofoszfamid vagy klórambucil, a prednizon hatástalanságával vagy a relapszusok miatt nem képes megszakítani. A nephrosis szindróma - ciklosporin - 3-5 mg / ttkg / nap (6 mg / m2 gyermek) 6–12 hónappal a remisszió eltelte után folytatódó visszaesésekkel.

Az immunszuppresszív terápia nem elég hatékony. Glukokrtikoida hosszú ideig - 16-24 hétig. A nefrotikus szindrómában szenvedő betegeket prednizont kapják 1–1,2 mg / kg naponta 3-4 hónapig, majd minden második napon 2 hónapig, majd az adagot addig csökkentik, amíg meg nem szűnik. Cytosztatikumok (ciklofoszfamid, ciklosporin) glükokortikoidokkal kombinálva.

Fibroplasztikus krónikus glomerulonefritisz

A fókuszfolyamatban a kezelést a fejlődéséhez vezető morfológiai forma szerint végzik. Diffúz forma - az aktív immunszuppresszív terápia ellenjavallata.

A klinikai formák szerinti kezelést akkor végezzük, ha a vese biopsziáját nem lehet elvégezni.

A glomerulonefritisz látens formája. Aktív immunszuppresszív terápia nincs feltüntetve. Amikor a proteinuria> 1,5 g / nap előírt ACE-inhibitorokat.

A glomerulonefritisz hematurikus formája. A prednizon és a citosztatikumok nem állandó hatása. Az izolált hematuria és / vagy kis proteinuria betegek ACE inhibitorok és dipiridamol.

A glomerulonefritisz hypertoniás formája. ACE-gátlók; a vérnyomás célszintje - 120-125 / 80 mm Hg. A súlyosbodások esetében a citosztatikákat egy háromkomponensű rendszer részeként használják. A glükokortikoidokat (prednizon 0,5 mg / kg / nap) monoterápiában vagy kombinációs kezelés részeként lehet beadni.

A glomerulonefritisz nefrotikus formája - jelzés a 3-as vagy 4-komponensű rendszer céljára

Vegyes forma - 3- vagy 4-komponenses kezelés.

Glomerulonefritisz kezelése

A krónikus glomerulonefritisz kezelésének célja: a betegek túlélési arányának növelése, a páciensnek a dialízis-vese transzplantációs programba való átvitelének pillanatában történő maximális késleltetése.

A célhoz vezető tevékenységek:

a glomerulonefritisz progresszió faktorok hatásának csökkentése és a nefrotikus szindróma megnyilvánulásának vagy teljes felbontásának csökkentése.

A nefrotikus szindrómában a prednizolon első standard lefolyását 2-2,5 mg / kg / d per os-ban, legalább 4 hétig folyamatosan, a remisszió hiányában - legfeljebb 6-8 hétig, váltakozó módra történő átmenet mellett írják elő. azaz minden második napban a kezelés dózisa a kezelés 6-8 hetes dózisában, majd 5 mg / hét dózis csökkentése, amíg a gyógyszer teljesen abbahagyja.

A prednizon első standard kurzusára adott válasz szerint a nefrotikus szindróma:

- szteroid-érzékeny (remisszió a kezelésre válaszul, általában legalább 4 hétig);

- Későre érzékeny (a kezelés megkezdése után 6-8 hét elteltével történő remisszió);

- szteroid-rezisztens (8 héten belül nem reagál a prednizonnal végzett standard kezelés alkalmazása után).

Az ismétlődő nefrotikus szindróma:

- szteroidfüggő (visszaesés a prednizon adagjának csökkentésével vagy legfeljebb két héttel a törlése után);

- gyakran relapszus (relapszusok több mint kétszer fél év vagy 3 vagy több alkalommal évente);

- ritkán fordul elő (évente kevesebb mint 3-szor visszaesik).

A szteroid-érzékeny nefrotikus szindróma esetén a Prednisolone egy másik relapszust állít fel, amelyet egy standard adagban folytatnak, amíg három normál vizeletvizsgálatot nem kapnak, majd egy 6-8 hétig tartó váltakozó folyamatot követ. A metilprednizolonnal végzett pulzus terápia (3. nap minden nap) felgyorsítja a remisszió kialakulását, de nem hosszabbítja meg.

A szteroidfüggő vagy gyakran visszatérő nefrotikus szindróma kezelése:

1. A kortikoszteroidok ismételt (rövidebb) lefolyása 0,5 mg / kg dózisú hosszú váltakozó kezeléssel.

2. A kortikoszteroidok egyéni minimális dózisának alkalmazása, melynek során a remisszió elérése és fenntartása mellett a remissziót támogató minimális dózis váltakozó vétele 1-2 évig folytatható.

3. Egyetlen citosztatikus terápia.

4. Ciklosporin A (Sandimmun) standard adagban (legfeljebb 5-6 mg / kg / nap) 6 hónapig, kis adag prednizolonnal. Ezután a prednizon megpróbálhatja megszakítani, folytatva a kezelést egy ciklosporinnal. A legtöbb beteg ismételt NS-t ad a ciklosporin visszavonását követően.

5. A levamisol 2,5 mg / kg minden második naphoz való csatlakozása egy kis adag prednizon hátterével, az utóbbi 2-3 hónap múlva. A betegek legfeljebb 50% -a tart fenn remissziót.

A szteroid rezisztencia leküzdésének egyik módja a metilprednizolonnal történő pulzus-terápia, és az infúzió (legfeljebb 1000 mg) 20-30 mg / kg sebességgel 30 percen keresztül történő végrehajtása. A gyógyszert 50-100 ml sóoldatban hígítjuk.

A metilprednizolon bevezetése előtt a hipovolémiás nefrotikumok intravaszkuláris térfogatának helyreállítása érdekében 10-20% -os intravénás injekciót adunk be 5-10 ml / kg sebességgel, vagy ugyanazon számításból a reopolyglucint a gyógyszer nagyobb hatékonysága érdekében.

A metilprednizolonnal történő pulzus terápia gyors progresszív glomerulonefritisz, lupus nephritis, beleértve a plazmaferézissel kombinálva, citosztatikumokkal együtt. A szteroid-rezisztens nephrotichesky szindróma különböző kezelési rendjeiben alkalmazzák.

Jegyzőkönyv glomerulonefritisz kezelésére kortikoszteroid-kezelésben részesülő beteg ellenőrzésére:

Súlymérés (naponta).

Növekedési mérés (felvételkor és kisüléskor).

Diurézis mérés (naponta).

Vérnyomás-monitorozás (naponta).

A vér elektrolitok (kalcium, kálium, nátrium, klór) vizsgálata (1 alkalommal 10-14 napon belül).

A vizeletvizsgálat napi proteinuria esetén (1 alkalommal 10-14 napon belül).

A gyomor-bélrendszer állapotának ellenőrzése:

• vizelet-diasztázis, vér-amiláz (1-szer 10-14 napon belül).

A vizeletben lévő leukociták ellenőrzése, a bakteriuria vizeletvizsgálata.

Mentális egészségügyi ellenőrzés.

A kortikoszteroid terápia mellékhatásainak megelőzésére és kezelésére használt gyógyszerek.

Kalcium, D-vitamin

Antacidok, enzimek, cholagogue készítmények, biológiai készítmények, a normális bélflóra helyreállítása.

Antihipertenzív gyógyszerek (lásd 1. táblázat).

Vese artériás hipertónia tervezett kezelése:

A gyermekek nefrotikus szindrómájában a citotoxikus szereket szteroid rezisztenciára használják (beleértve az ultra-nagy kortikoszteroiddózisokkal szembeni rezisztenciát), a szteroidfüggőséget és a nefrotikus szindróma gyakori ismétlődését a prednizolon kivonását igénylő szövődmények esetén. A kontrollált vizsgálatok azonban nem erősítették meg hatékonyságukat.

Standard tanfolyam citosztatikumok (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / nap 2 hónapig.

Endoxan 2 mg / kg / nap.

Korábban a kezelést fenntartó adagban hosszabbították meg:

Leikeran 0,1 mg / kg / nap 2 hónapig.

Endoxan 1 mg / kg / nap.

A ciklofoszfamiddal végzett pulzus terápia gyors progresszív glomerulonefritisz, lupus nephritis esetén 10–12–14 (legfeljebb 20) mg / kg dózisban, 3 hónap alatt 1–3 évig, egy kis vagy közepes prednizolon dózissal kombinálva.

A citotoxikus terápia hatása a nefrotikus szindrómás gyermekeknél:

a citosztatikus terápia remissziót okoz a szteroid-érzékeny nefrotikus szindrómás gyermekek 100% -ában és a szteroid-rezisztens nefrotikus szindrómás gyermekek 25% -ában;

a citotoxikus terápia meghosszabbítja a remissziót, szemben a szteroid-érzékeny betegek prednizonterápiával 8,5 hónaptól 3 évig 9 hónapig.

Szteroidfüggő és gyakran ismétlődő nefrotikus szindrómára vonatkozik gyermekeknél, a prednizolon eltörlését és a citosztatikumok lefolyását igénylő szövődmények esetén. Ennek a gyógyszernek a használata növeli a prednizonnal szembeni érzékenységet, és remissziót okoz a nefrotikus szindróma szteroid-rezisztens variánsai esetében (főleg fókuszos szegmentális glomeruloscoprosisban). A prednizolontól való függőség azonban csak a ciklosporin A alkalmazásakor csökken.

A hatóanyag 100 mg kapszula 100 mg kapszulákban kapható. Általában napi 150 mg / m2 dózist alkalmaznak, de nem több, mint 200 mg / m2 naponta, vagy 3,5–6 mg / kg naponta, 8–12 hetes és 6–12 hónap közötti időtartamban, a prednizolon 0-os adagjának váltakozása mellett. Ezenkívül a ciklosporin A szteroid-rezisztens nefrotikus szindrómával kombinálható a metilprednizolonnal végzett pulzus terápiával kombinálva (lásd alább); Előnyös, ha a gyógyszert a jobb farmakokinetikai tulajdonságok miatt kapszulák formájában alkalmazzuk, de oldat formájában kényelmesebb az adagolás.

A ciklosporin A kezelésre adott megfelelő válasz kritériumai közé tartozik a proteinuria 10 mg / kg / nap alatti csökkenése, a vérszérum albumin-tartalma több mint 35 g / l (teljes remisszió); proteinuria 10-50 mg / kg / nap, szérum albumin-tartalma 35 g / l (részleges remisszió), intakt veseműködéssel.

A ciklosporin A-kezelés során a vesék szövődményei (a glomeruláris szűrés csökkenése az arteriolra gyakorolt ​​vazokonstriktor hatása miatt, fokozott karbamid, kreatinin), az emésztőrendszer (hányinger, hányás, anorexia), gumi hiperplázia, thrombocytopenia, görcsök, hyperuricemia.

A ciklosporin A alkalmazásának ellenjavallatai: ismeretlen etiológiájú nefrotikus szindróma, súlyos veseelégtelenség, súlyos kontrollálatlan artériás hipertónia, a vesék biopsziája során észlelt jelentős tubulo-intersticiális változások, primer immunhiányos állapotok.

A kezelés alatt szükséges: a vérben a ciklosporin A koncentrációjának újbóli meghatározása (a kezelés kezdetétől számított 1 hét után, majd 2 hetente egyszer, a koncentráció 100-150 ng / ml), a vérvizsgálatok ellenőrzése (kreatinin, karbamid meghatározása), kálium, alfa-amiláz, húgysav, vérlemezkék 1 7-10 naponta), diurézis, vérnyomás (naponta). A szérum kreatininszint emelkedése a korhatárnál vagy a kezdeti szint 30% -ánál, a ciklosporin A dózisa 50% -kal csökken, ennek a indikátornak a normalizálásával a terápiát ugyanabban az adagban folytatjuk.

Ellenkező esetben a kezelést 50% -os dózissal, a kreatininszint normalizálódásával, majd az eredeti értékre történő növelésével újból meg kell szüntetni. A glomeruláris szűrés 50% -os csökkenésével a gyógyszer törlődik. Az artériás magas vérnyomás esetén kalciumcsatorna-blokkolókat (nifedipin a nyelv alatt) írnak elő. Ezeknek a gyógyszereknek (az arteriolákra gyakorolt ​​vazokonstriktorhatás csökkenésének következtében) alkalmazása az A ciklosporin teljes időtartama alatt indokolt. Ha a neurotoxicitás (károsodott tudat, görcsök), a gyógyszer törlődik, amíg az állapot normalizálódik.

Akut proliferatív glomerulonefritisz kezelése

Az oliguria kezelése és az extracelluláris térfogat növekedésének jelei a só kizárásával kezdődnek az étrendből és a folyadék korlátozásából, a diuretikus terápiából. Hatékony diuretikus terápia esetén a vérnyomás normalizálódik, ha ez nem következik be, adjunk hozzá vérnyomáscsökkentő kezelést. Amikor az azotémia korlátozza a foszfátok és a kálium bevitelét, dialízist alkalmazunk. Az OGN-t okozó fertőzés kezelésére akkor kerül sor, ha az etológiája bizonyított.

Gyorsan progresszív glomerulonefritisz kezelése

A prednizon és a citosztatikumok orális beadása hatástalan. A metilprednizolonnal végzett pulzáló terápiát a plazmaferézissel egyidejűleg alkalmazzák, általában 5-6 eljárással, majd a prednizolon váltakozó kurzusára való áttérés, a dózis fokozatos csökkentésével, 20-30 mg-ra minden második napban, a ciklofoszfán napi egyszeri adagolása esetén 10-20 mg / kg. havonta legfeljebb 6 eljárás.

A membránoproliferatív glomerulonefritisz kezelése

Jelenleg nincs optimális standard protokoll az IGPD kezelésére. A leghatékonyabb hosszú távú kezelés kortikoszteroidokkal a váltakozó módban és a vérlemezke-ellenes szerekben. A prednizolont 2 mg / ttkg / nap dózisban adják be minden második napon egy évig, majd lassan 20 mg / napra csökkenti minden második napban, és ebben a dózisban 3-10 évig alkalmazzák. Az MPGN első típusával a lassulásra gyakorolt ​​hatás jobb. A remisszió valószínűsége azonban nem nő. A remisszió kezdete hozzájárulhat a metilprednizolonnal végzett pulzuskezeléshez a kezelés kezdetén. A betegség progressziójával a kezelést leállítják, a vérnyomást szabályozzák. A progresszió a trombocita-gátló szerekkel - aszpirinnel és dipiridamollal is - lassul.

A diffúz mesangioproliferatív és mezangiocapilláris glomerulonefritiszben a prednizolon hosszú távú (több évig tartó) alkalmazásának váltakozó módban való hatékonyságát tárgyaljuk.

A minimális változás kezelése

A minimális változásokkal járó betegség standard terápiája a prednizolon (prednizon) napi 2,0-2,5 mg / kg dózisban történő, legalább 4 hétig történő beadása, legfeljebb 8 hétig. A napi adagot 3 adagban kell bevenni. A folyamatos kurzust a kezelési nap 2/3-os dózisában a prednizon havi váltakozásával helyettesítjük, amelyet reggel egyszer, majd lassan csökken, amíg a gyógyszer teljesen abbahagyja.

A BMI-ben szenvedő gyermekek többsége a prednison bevitelre reagál a teljes remisszió kialakulásával. A gyermekek (kb. 20%) csak egy kis része képes a prednizonnal végzett kezeléssel, a gyermekek túlnyomó többségében, a betegség visszatér. A nefrotikus szindróma ritka relapszusai (6 hónap alatt kevesebb mint 1 alkalommal) esetén a prednizonterápia ismételt kurzusait alkalmazzák. Gyakori relapszusok (évente több mint 2-szer) vagy szteroidfüggőség esetén (relapszusok előfordulása alacsonyabb prednizolon dózisnál vagy kevesebb, mint két héttel az abbahagyása után) a prednizon ismétlődő kurzusai rövidebbek, akár 3 normál vizeletvizsgálat, majd váltakozva. A kezdeti dózis a lehető legkisebbre csökkenthető, a betegben remissziót okozva (de nem kevesebb, mint 1 mg / kg), valamint a minimálisra támaszkodva, ami nem fordul elő. Ez a minimális dózis hosszú ideig (1-2 év) rendelhető a remisszió fenntartása érdekében. Ha a kortikoszteroidok (nemkívánatos szövődmények) ismétlését nem lehet megismételni, a citotoxikus gyógyszerek - leukerán (klorbutin) napi 0,2 mg / kg dózisban vagy ciklofoszfamid (endoxán) napi 2 mg / kg dózisban történő kezelése. Ezeket a dózisokat 8-12 hétig, vagy 2 hónapig használják, majd további 2 hónapig fenntartó terápiával, a kezelés 1/2 adagjával. Ha a citosztatikumok nem eredményezték a relapszusok megszűnését, akkor a cikposporin-A-t napi 5-6 mg / kg dózisban alkalmazzuk a hatóanyag koncentrációjának a kontrollban, 6-9 hónapig. A BMI miatt kortikoszteroid-rezisztens nefrotikus szindrómában szenvedő betegek remisszióba léphetnek a citosztatikumok vagy a ciklosporin A kezelésre.

A fokális szegmentális glomeruloszklerózis kezelése Mendoza módszerrel

A metilprednizolont 30 mg / kg dózisban (legfeljebb 1000 mg) intravénásan adják be.

Hetente háromszor - 2 hét;

Heti 1 alkalommal - 8 hét;

Heti 2 alkalommal - 8 hét;

Havonta egyszer - 6 hónap.

A prednizolon per os 2 mg / kg dózisban (legfeljebb 60 mg) váltakozó módban 2 héttel a kezelés kezdetétől fog össze, majd 12 hónap alatt lassú dózis csökkenést mutat. Hatás hiányában a 11. héten a ciklo-foszfamidot 8 héten keresztül adjuk hozzá.

A fokális szegmentális glomeruloszklerózis kezelése Waldo módszerrel

A metilprednizolont 30 mg / kg dózisban (legfeljebb 1000) intravénásan alkalmazzák:

Hetente háromszor - 2 hét;

Hetente egyszer - 6 hét.

A 3. hét elején a prednizont 2 mg / kg dózisban (legfeljebb 80 mg) váltakozó módban és a ciklosporin A adagját 6 mg / kg dózisban (legfeljebb 300 mg) csatlakoztatják.

A terápia kezdetét követő 8. hét után a metilprednizolon infúziót leállítják, a prednizon adagját váltakozó üzemmódban 5 hónapra 1 mg / kg-ra (legfeljebb 40 mg-ra) kell csökkenteni, majd 0,5 mg / kg-ra (legfeljebb 20 mg-ra). 6 hónapig, azt követően, hogy a prednizolonnal történő kezelés leállt, a ciklosporin A dózisa 3 mg / kg naponta csökken (legfeljebb 150 mg) a kurzus végéig.

Az FSGS-ben szenvedő gyermekek körülbelül 20% -a érzékeny a prednizonra, néhányuk pedig a prednizolon abbahagyása után a proteinuria relapszusai. Ezekben az esetekben egy 8 hetes ciklofoszfamid (endoxán) kezelése ajánlott az ismétlődés megállításához. Néha a ciklofoszfamid hatékony lehet azoknál a betegeknél, akik kezdetben érzékenyek voltak a kortikoszteroidokra, de ezután másodlagos ellenállást szereztek velük szemben.

A ciklofoszfamid ismétlődő vagy hosszú távú kezelését nem ajánljuk a lehetséges hosszú távú szövődmények miatt - a gonádok és a rosszindulatú daganatok szklerózisa. A kortikoszteroidokkal szembeni primer rezisztenciák közül a ciklofoszfamid bizonyos betegeknél teljes vagy részleges remissziót okozhat. Jelenleg a leggyakoribb a metilprednizolonnal végzett pulzus terápia a Ponticelli és a Waldo kezelési rend szerint, amelyek mindegyike citosztatikumokkal vagy ciklosporin-A-val egészül ki. Gyermekeknél a ciklosporin-A-t sikeresen alkalmazták pulzáló kezelés nélkül is metilprednizolonnal. Az immunszuppresszív terápia hatástalanságával a betegség progressziójának lassítása érdekében alacsony fehérjetartalmú étrend és az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorai használhatók.

A membrános nephropathia kezelése Ponticelli módszerrel

impulzus terápia metilprednizolonnal - 3 nap;

metilprednizolon 0,4 mg / kg - 27 nap;

majd klorambucil 0,2 mg / kg / nap 28 napig.

Vezetett 3 ciklust.

Az idiopátiás membrán nephropathia terápiájának értékelése nehéz a spontán remissziók nagy száma miatt. A legjobb eredményeket a megadott rendszer alkalmazásakor kapjuk meg. Az immunszuppresszív terápia toxicitását, valamint számos spontán remissziót figyelembe véve intenzív terápiát végzünk kifejezett nefrotikus szindrómával vagy egyértelmű tendenciával a progresszióra. A választott módszer az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorainak kijelölése és a fehérje korlátozása az étrendben a betegség progressziójának lassítása érdekében.

Az A-nefropátia, a prednizon és a citosztatikumok nem hatékonyak. A súlyos proteinuria-ban szenvedő betegek alcsoportja, kismértékű morfológiai változásokkal járó, kis hematuriai vagy hematúriás betegség esetén érzékeny a kortikoszteroidokra, a proteinuria eltűnésével és a betegség progressziójának hiányával. Egy randomizált vizsgálatban kimutatták, hogy az azatioprin 2 mg / ttkg hosszú távú kezelése hatásos volt a prednizon váltakozó kezelésével kombinálva. Egyes betegeknél a hatást a gluténmentes étrend, a mandulafélék, a vérlemezkeszedők okozják. A betegség előrehaladásának szakaszában a fehérje korlátozása az étrendben és az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorai segítségével lassítják le.

Orvosi oktatási irodalom

Oktatási orvosi irodalom, online könyvtár az egyetemek és az egészségügyi szakemberek számára

Krónikus glomerulonefritisz kezelése

4. Patogenetikus kezelés

A krónikus glomerulonefritisz patogenetikus kezelése befolyásolja a betegség fejlődésének fő mechanizmusát - egy autoimmun gyulladásos folyamatot, és így jelentősen befolyásolhatja a CGN lefolyását és előrejelzését.

N. A. Mukhin és I. Ye Tareeva (1991), figyelembe véve a nefritisz modern patogenetikai terápiájának súlyosságát, a különböző komplikációk lehetőségét, a kezelés megkezdése előtt ajánljuk:

1. értékelje a vesekárosodás súlyosságát és a folyamat aktivitásának mértékét;
2. indokolja a krónikus nefritisz súlyosbodásának diagnózisát;
3. értékelje a korábbi kezelés eredményeit;
4. a nemhez és életkorhoz kapcsolódó deontológiai problémák megoldása;
5. ha lehetséges a vesék szúrási biopsziája, tisztítsa meg a glomerulonefritisz morfológiai variációját.

A patogenetikus terápia hatásmechanizmusát Ch. „Akut glomerulonefritisz kezelése”. Emlékeztetni kell arra is, hogy a patogenetikus kezelés befolyásolja az alsó membrán és a mesangium károsodását az immun komplexek és antitestek által; a gyulladásos mediátorok felszabadulásáról és a kinin rendszer aktivitásáról; az intravaszkuláris koaguláció változásairól; a fagocitózis funkciójáról.

4.1. A glükokortikoid kezelése

A glükokortikoid terápia indikációi a következők:

• a krónikus glomerulonefritisz nefrotikus formája, legfeljebb 2 évig; ugyanakkor a legjobb eredményeket a nephrosis szindróma ritka relapszusai, a legrosszabb - a nephritis folyamatos tartós aktivitása jellemzi;
• a krónikus glomerulonefritisz látens formája (egy olyan izolált húgyúti szindrómás forma), amelynek időtartama nem éri el az akut stádiumban 2 évet, súlyos proteinuria és nefrozikus szindróma kialakulásának hajlama.

A glükokortikoidok a leghatékonyabbak a következő krónikus glomerulonefritisz morfológiai változataiban: „minimális” változások, membrán glomerulonefritisz, mesanohyproliferatív és mezangiomembranos glomerulonefritisz. Ők is hatékonyabbak a nefrotikus szindróma hipovolémiás variánsában, magas plazma renin aktivitással (I. Ye. Tareeva, 1995). A glükokortikoidok nem hatékonyak a mezangiokapilláris, a proliferatív-fibroplasztikus glomerulonefritisz és a fokális-szegmentális glomeruloszklerózis szempontjából, és kis hatással vannak a proliferatív-membrán glomerulonefritiszre.

N. A. Mukhin és I.E. Tareeva (1991) úgy vélik, hogy a prednizon 1 mg / kg napi dózisban történő beadása 2 hónapon át optimális, az adag fokozatos lassú csökkentésével és a támogató terápiára való áttéréssel.

M. Ya. Ratner és L. S. Biryukova (1992) szerint a prednizon napi dózisa 60-80 mg, a kezelés időtartama 4-8 hét és 3-6 hónap között tart. Kezdje a kezelést napi 10-20 mg-mal, majd 4-6 napon belül az adagot naponta növeljük. Ebben a dózisban a kezelés 3-4 hétig tart, majd ezt követően a gyógyszer fokozatosan megszűnik, és 1 /₂-1 tabletta (2,5-5 mg) 2-3 naponta. A kezelést, ha szükséges, 3-6-12 hónap után ismételje meg. A napi 50 mg-nál kisebb prednizon adagja hatástalan.

A krónikus glomerulonefritisz magas aktivitásával, a nefrotikus szindróma kifejezett tünetei, gyorsan fejlődő, pulzus terápiát metilprednizolonnal (metipred, sledrol) jeleznek - 1000 mg hatóanyagot intravénásán 3 napig intravénásan kell beadni, majd egy prednizon adagra vált, amelyet a páciens a pulzus előtt kapott. terápiát.

A glükokortikoidok kezelésében emlékezni kell, és időben fel kell mérni a gyógyszerek mellékhatásainak diagnosztizálását (lásd "A bronchialis asztma kezelése" fejezetet).

A krokodikoidok a krónikus veseelégtelenség stádiumában krónikus nefritiszben, a krónikus glomerulonefritisz hipertóniás és kevert formái ellenjavallt.

4.2. Citosztatikus kezelés

A citosztatikumok kezelésére vonatkozó indikációk:

• a krónikus glomerulonefritisz nefrotikus formája a glükokortikoszteroidok kezelésének hatása nélkül, valamint a glükokortikoid terápia mellékhatásainak kialakulása vagy a glükokortikoid függőség kialakulása; ezekben az esetekben a citotoxikus prednizon hozzáadása lehetővé teszi a prednizon adagjának csökkentését, és ezáltal a mellékhatások és a prednizon-függőség súlyosságának csökkentését;
• a krónikus glomerulonefritisz vegyes formája (nefrozikus szindróma és súlyos artériás hypertonia kombinációja).

A citosztatikumok ugyanolyan morfológiai változatokban hatékonyak, mint a prednizon, továbbá egy mesangiokapilláris változatban, amelyben a prednizon nem hat.

T. N. Krasnov és E. M. Shilov (1993) a fókuszos szegmentális glomerulonefritissal (glomeruloszklerózis kizárólag a juxtamellularis nephrons-ban kezdődő) citosztatikumok kezelésének pozitív eredményét mutatta be, a folyamatban külön glomerulusok vannak - a fókuszos változások a vaszkuláris köteg szklerotikus egyedi szegmensei - szegmentális változások) a betegek 66% -ánál. Pozitív eredményeket kaptunk még fibroplasztikus glomerulonefritisz esetén is.

A következő citosztatikumok alkalmazhatók: antimetabolitok (imurán, azatioprin, 6-merkaptopurin), alkilezőszerek (klórbutin, leuke sebek, ciklofoszfamid), ciklosporin (homokimmun).

Az azatioprint (imuránt) és a merkaptopurint a beteg testsúlyának 1 kg-jában (naponta 150-200 mg), a ciklofoszfamid - 1,5-2 mg / kg (naponta 100-150 mg), leukerán - 0,2 mg / nap mennyiségben adják be. kg 4-8-10 hétig. További ajánlott fenntartó terápia napi 1 adagban.₂ vagy ez az adag, 6-12 hónapig.

A citosztatikus szerek kezelésében súlyos szövődmények fordulhatnak elő: anaemia, leukopenia, thrombocytopenia, agranulocytosis, pancytopenia, vérzéses cystitis, azoospermia.

A mellékhatások csökkentése érdekében a citosztatikumokat prednizonnal (20-30 mg / nap) és a leukopoiesist fokozó szerekkel (nátrium-nukleinsav, leucogén, pentoxil) együtt kell előírni.

M. Ya Ratner (1978, 1980) a következő citosztatikus adagokat ajánlja prednizonnal kombinált terápiában: 30 mg prednizolont + 0,15-0,2 mg / kg klórbutint vagy 30 mg prednizolont + 1,0-2,5 mg / kg azatioprint vagy 30 mg prednizolont + 30 mg prednizolont + 1,5- 2,5 mg / kg ciklofoszfamid.

A prednizolon mérsékelt dózisainak és citosztatikumoknak együttes alkalmazása nem alacsonyabb a hatékony kortikoszteroid terápiához képest, és előnyei vannak az utóbbival szemben: a gyógyszerek mellékhatásai kevésbé kifejezettek, a remisszió tartósabb, a relapszusok ritkábban fordulnak elő, a krónikus glomerulonefritisz legközelebbi eredményeinek jobb eredményei figyelhetők meg.

Az utóbbi években a glomerulonefritisz legsúlyosabb és gyorsabb progresszív nefrotikus variánsának kezelésére a ciklofoszfamid ultrahang dózisával végzett pulzus terápiát alkalmazták. A hatóanyagot intravénásán adjuk be 10-20 mg / kg-on, 1 alkalommal 4 héten át.

1994-ben T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye. Tareeva 44 módszerrel ismertette a krónikus glomerulonefritisz nefrotikus formájú betegek kezelésének eredményeit. A ciklofoszfamiddal végzett pulzus terápia a betegek 59% -ánál hatékony volt, köztük a hagyományos kezelési módszerekkel szemben ellenálló betegek fele. A betegek 89% -a jól tolerálta a kezelést. Jó hosszú távú eredményt figyeltek meg azoknál a betegeknél, akiknél a normális kreatininszint és a betegség időtartama nem haladja meg a 2 évet. Jó hatást értek el a membrános, mesangioproliferatív és mezangiokapilláris nefritisz, kevésbé kifejezett hatása a fokális szegmentális glomeruláris szklerózisban és a fibroplasztikus glomerulonefritiszben. A pozitív terápiás hatás eléréséhez hosszú távú kezelésre van szükség (legalább 6 g ciklofoszfamid 6 hónapig vagy tovább). A kezelés elégtelen időtartama drasztikusan rontja a prognózist, különösen a megnövekedett kreatininszintű betegeknél.

S. Ponticelli (1984) a következő glükokortikoid és citotoxikus gyógyszerek (váltakozó) alkalmazását javasolta. A kezelés első hónapjának első három napján a metil-prednizolont intravénásan adják be 1 g-os dózisban, a következő 27 napban a metilprednizolont orálisan alkalmazzuk 0,4 mg / kg napi dózisban, azaz a dózisban. 28 mg 70 kg testtömegű; a második hónapban a beteg 0,2 mg / kg dózisban csak klorambucilt (leukeránt) vesz fel, azaz 14 mg a 70 kg testtömegű gyógyszer.

I. Ye Tareeva (1995) azt javasolja, hogy az alábbi kombinált pulzus-terápiás rendszert alkalmazzuk: az első napon 800-1200 mg ciklofoszfamidot és 1000 mg metilprednizolont injektálunk intravénásán, a következő két napban, csak metilprednizolont.

Az elmúlt években immunszuppresszáns ciklosporint (Sandimmune) alkalmaztak a krónikus glomerulonefritisz nefrotikus variánsának kezelésére. A gyógyszer csökkenti az interleukin-2 és más citokinek termelését aktivált T-limfocitákkal. A ciklosporint napi 5-7 mg / kg dózisban adják be (D. Faulds, 1993). A gyógyszer hatékonyabb a nefrotikus szindrómában, minimális morfológiai változásokkal, mint a fókuszos szegmentális glomerulosclerosisban és a membrános nephritisben. Veseelégtelenség esetén a ciklosporin-kezelés nem javasolt.

A ciklosporint másodlagos gyógyszernek tekintik, és a betegség refraktív kezelésére más kezelési módszerekkel írják elő. A ciklosporin számos mellékhatást (hipertrichózist, hiperpláziát, megnövekedett kreatininszintet a vérben) okoz, melynek megelőzésére ajánlott a vérben lévő gyógyszer szintjének monitorozása.

4.3. Kezelés antikoagulánsokkal és trombocita-gátló szerekkel

A heparin csökkenti az intravaszkuláris hemocoagulációt, a vérlemezke-aggregációt, gyulladáscsökkentő, antidepresszáns és diuretikus hatással rendelkezik, és képes csökkenteni a vérnyomást. A heparin kinevezésére vonatkozó jelzések:

• a krónikus glomerulonefritisz nefrotikus formája (legalább 35 ml / perc glomeruláris szűréssel) a glükokortikoidok és citosztatikumok kezelésének hatása nélkül;
• krónikus glomerulonefritisz súlyos ödémával, mérsékelt artériás hipertóniával (a vérnyomás nem magasabb, mint 160/90 mm Hg), valamint a veseelégtelenség kezdetén;
• trombózis hajlamos a krónikus glomerulonefritiszben.

Heparint injekciózunk a hasi bőr alá, naponta 5000-10 000 egységnyi mennyiségben, 6-8 hétig, majd fokozatosan csökken a dózis és a gyógyszer visszavonása. A heparinnal végzett kezelést a véralvadási idő ellenőrzése alatt végezzük (nem szabad arra, hogy a kezdeti értékhez képest több mint 2-szer növelje).

A heparinnal történő kezelés után indirekt antikoagulánsokat (fenilin, pelentán, stb.) Alkalmazhatunk olyan adagban, amely a protrombin indexet 1-2 hónapig 50-60% -os szinten tartja. Az antiaggregánsokat sokkal gyakrabban használják, leggyakrabban 225-400 mg napi adagban (a napi adag 600-800 mg-ra történő növelése lehetséges), a kurzus időtartama 8-12 hónap vagy annál hosszabb. A curantile szinte mindenféle krónikus glomerulonefritisz esetében alkalmazható, kivéve a hematuricust.

Az antikoagulánsok és a trombocita-ellenes szerek kijelölésének ellenjavallatai a vérzéses diathesis, a peptikus fekély és a nyombélfekély. A heparin kontraindikált glomeruláris szűréssel kevesebb, mint 35 ml / perc.

4.4. NSAID-ok

Az NSAID-ok gátolják a vese ciklooxigenázt és csökkentik a gyulladásos prosztaglandinok szintézisét, csökkentik a gyulladásos fókusz energiával való ellátását, enyhe immunszuppresszív hatást, csökkentik a vérlemezkék aggregációját és a fibrin lerakódását a glomeruláris kapillárisokban, csökkentik az alapmembrán permeabilitását, ami jelentősen csökkenti a proteinuria.

Ezekkel a pozitív hatásokkal együtt a NSAID-ok csökkentik a glomeruláris szűrést, a vese plazma áramlását, csökkentik a nátrium kiválasztását a vizeletben és növelik a vérnyomást (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). Ebben a tekintetben a nefritussal kezelt nem szteroid gyulladáscsökkentők kezelésére vonatkozó indikációk szignifikánsan szűkültek.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők hatékonyak, minimális és proliferatív változásokkal a veseműködésben, mérsékelt nefrotikus szindrómában.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők CGN-be történő kinevezésére vonatkozó jelzések:

• a krónikus glomerulonefritisz látens formája, a proteinuria 0,3 és 0,5 g / nap között, mérsékelt eritrocituria és megőrzött vesefunkció és normál vérnyomás;
• a krónikus glomerulonefritisz nefrotikus formája, mérsékelten súlyos (a vér teljes fehérjetartalma nem kevesebb, mint 55 g / l, az albumin nem kevesebb, mint 30 g / l), ha kívánatos rövid időre csökkenteni a proteinuria-t vagy nem lehet glükokortikoidokkal és citosztatikumokkal kezelni; nem lehet nagy ödéma.

Az indometacint kezdetben napi 50 mg-os dózisban adják be (1 tabletta 0,025 g, étkezés után naponta kétszer), majd 4 naponta naponta 25 mg-mal növelik az adagot és napi 150 mg-ra csökkentik. Ha a glomeruláris szűrés kevesebb mint 40 ml-re csökken, és a vér kreatinin-tartalma megnő, az indometacin azonnal megszűnik. A gyomornyálkahártya károsodásának csökkentése érdekében tanácsos az indometacint tejjel inni.

Az indometacin helyett Brufen-t (ibuprofent) használhatunk, kevésbé irritálja a gyomrot. A Brufen kezdeti dózisa 400 mg naponta (1 tabletta 0,2 g naponta kétszer), majd a dózist 4 naponta egyszer 200 mg-mal növelik, és naponta 1200 mg-ra emelik.

Indometacinnal vagy brufennel a maximális dózisban történő kezelést 3-6 hétig végezzük, majd ha a proteinuria több mint 10-szer csökken a kezdeti dózishoz képest, a gyógyszer dózisa csökken (1 tabletta minden 3-6 naponként törlésre kerül), 1-2 tablettával. naponta. Ha ebben a dózisban a proteinuria nem nő, akkor több hónapig is bevehető. Ha a minimális dózis elérésétől számított 4-6 hónap elteltével a proteinuria nem nő, akkor a gyógyszert minden második napban veszik be.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők gyakran okoznak mellékhatásokat: eróziós gyomorhurut, gyomor- és nyombélfekély kialakulása, artériás hypertonia (lásd a „Rheumatoid arthritis kezelése” fejezetet).

Ha ezek a komplikációk előfordulnak, a kezelést abba kell hagyni. Az NSAID-ok kezelésében a vérnyomást, a vér kreatininszintjét, a proteinuria mennyiségét, a glomeruláris szűrést kell ellenőrizni. A nem szteroid gyulladáscsökkentők ellenjavallt súlyos ödémás szindrómás, arteriás hypertoniás és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

4.5. Kezelés amino-kinolin vegyületekkel

A 4-amino-kinolin készítmények (rezokin, delagil, klorokin, plaquenil) mérsékelt immunszuppresszív hatással rendelkeznek, stabilizálják a lizoszomális membránokat, csökkentik a lizoszómákból származó proteolitikus enzimek hozamát, gátolják a proinflammatorikus prosztaglandinok szintézisét, csökkentik a vérlemezke aggregációt.

Az amino-kinolin vegyületek kinevezésének indikációja krónikus glomerulonefritisz izolált húgyúti szindrómával.

A Delagil-t általában 0,25 g-os tablettákban vagy 0,2 g-os tablettákban írják fel, naponta egyszer 1 tabletta tablettánként, hosszú ideig (8-12 hónap vagy annál hosszabb ideig). A kezelés alatt a vérvizsgálatot (leukopenia lehetséges) kell ellenőrizni, megvizsgálni a szem törésközegét egy hasított lámpával és a retina állapotát szemészeti módszerrel (annak degenerációja lehetséges).

4.6. Passzív immunterápia anti-HLA antitestekkel

Az anti-HLA antitestekkel végzett passzív immunterápia szintén immunszuppresszív hatású, míg a B-limfociták száma csökken, és az anti-nefrotikus autoantitestek termelése jelentősen megnő, a proteinuria csökken, és az immunszabályozó hatás is csökken.

Az anti-HLA antitestekkel végzett passzív immunterápia indikációi a krónikus glomerulonefritisz nefrotikus formája és egy másik gén nefrotikus szindróma. A HLA antitesteket tartalmazó terápiás gyógyszerként olyan nőkből származó szérumot kaptunk, akinek a HLA antigénekkel szembeni szenzitivitása a HLA rendszerrel összeegyeztethetetlen korábbi terhességek eredménye. A kezelés lefolyása 2-4 intravénás injekcióból áll, mindegyik térfogata legfeljebb 225 ml.

4.7. Efferent-kezelés

A krónikus glomerulonefritisz súlyos súlyosbodása esetén a gyulladásos folyamat nagy aktivitása, az efferens terápia módszerei alkalmazhatók: plazmaferézis és hemoszorpció.

A plazmaferezist hetente 1-2 alkalommal végezzük el, egy szekcióban történő visszavonással 1 1 /₂-2 l plazma. A plazmaferezis hozzájárul az immunkomplexek, az immunglobulinok, a gyulladásos mediátorok tartalmának jelentős csökkenéséhez. A plazmaferézis ellenjavallatai a kardiovaszkuláris elégtelenség, a vérszegénység, a vérzéses szindrómás thrombocytopenia.

A hemoszorpció hozzájárul a test méregtelenítéséhez, és bizonyos mértékig immunszuppresszív hatást okoz. Hetente 1-2 alkalommal kerül megrendezésre.

4.8. Kombinált terápia

A CGN súlyos formái (membrán, proliferatív-membrán), rezisztensek a fenti módszerekkel történő kezeléssel szemben, tartós nefrotikus szindróma, gyorsan progresszív glomerulonefritisz, a citosztatikus, antikoaguláns, antiaggregáns és prednizolonból álló, négy komponensű kombinációs terápia javasolt. Ez a terápia különösen hatékony a CGN nefrotikus-hypertoniás formájában: a betegek 50% -ánál pozitív hatás figyelhető meg.

Négyszeres kezelés esetén a következő adagokat ajánljuk:

• citosztatikumok (imurán vagy ciklofoszfamid) - 2-3 mg / kg naponta;
• prednizon - napi 20-40 mg; Nemrégiben ajánlott nagy adag prednizon adagolása - napi 60–100 mg 6–8 hétig, majd dóziscsökkentéssel;
• heparin - 20 000 NE naponta;
• - 400-600 mg naponta.

A kezelés ezen optimális dózisokkal 6-8 hétig folytatódik, majd fokozatosan csökken a rendszer komponenseinek dózisa. A ciklofoszfamid helyett a leukerán napi 0,2 mg / kg dózisban adható be.

A kombinációs terápia módszere hozzájárul a mesangioproliferatív glomerulonefritisz, valamint a glomerulusok fibroplasztikus változásainak jelentős javulásához. Ez a módszer nefrotikus és kevert formákban hatékony, és nem hatékony a magas vérnyomásban.