A természetes eredetű súlyos betegség nem csak a vesékre, hanem a szomszédos hajókra is hatással van.

Számos neve van, amelyek közül a legfontosabb a HFRS, melynek „vérzéses láza vese-szindróma” átirattal rendelkezik. A vírus Oroszországban és a Távol-keleti körzetben, valamint Szibériában és Transbaikáliában terjed. A betegség világszerte elterjedt.

Mi ez - a betegség klinikája

Manchúr gyomorhurut, Távol-keleti vérzéses láz, hemorrhagiás nephrosonephritis, a Songo láz ugyanazon vírusbetegség szinonimája - vérzéses láz, vese szindrómával (HFRS). A fertőzés forrása beteg kismértékű rágcsálók, pl. A városokban a patkányok hordozóként szolgálhatnak.

Az ICD-10-ben a hemorrhagiás nephrosonephritis kód A98.5. Itt a patológiának van besorolása:

• Krími vérzéses láz A98.0;
• Omsk vérzéses láza A98.1;
• Kyasanur erdőbetegség A98.2;
• Marburg A98.3 betegség;
• Ebola A98.4 betegség;
• Hemorrhagiás láz, vese szindrómával A 98.5.

Másrészt a hemorrhoidális láz vesebetegséggel több típusra osztható: koreai, orosz, Tula, skandináv járvány.

A vírus fertőzésének és átvitelének okai

Ismert, hogy a hemorrhagiás nephrosonephritis vírus átmérője körülbelül 90-100 nm. A betegség története 1976-ban kezdődött, amikor először az egerek tüdejében találták meg. Ezután adták a hivatalos nevet: a Bunyaviridae család Hantanaan nemzetségét. És most a HFRS nem vesztette el relevanciáját.

A vírus elég tartós és aktív: csak a +50 ° C-os hőmérsékleten működik, de még ebben az esetben is életképes marad egy órán keresztül. A +20 ° C környezeti hőmérséklet általában a legkényelmesebb. Ez az oka annak, hogy az esetek csúcsa nyáron történik. Nulla fokon a vírusok 13 órán keresztül aktívak.

Mit kell tudni a vese szindrómával járó vérzéses lázról:

A vírus emberre történő továbbításának módszere: rágcsálók, vagy inkább a széklet. Az emberek a betegséget a légcseppeken keresztül, vagyis a poros levegőbe belélegzik, amit a vírus tartalmaz.

Az átviteli kockázat a hordozókkal való közvetlen érintkezés, valamint a szennyezett élelmiszerek vagy víz használata, valamint a mindennapi tárgyak (például a természetben töltött idő) révén valósul meg.

Ki fertőzött: mezőgazdasági munkások, gazdálkodók, gazdálkodók, erdők, vadászok, egyszerű táborozók, akik időt töltenek a természetben. A 17–40 éves férfiak hajlamosabbak erre a betegségre;

A betegség szezonális jellegére hajlamos: a téli hónapokban a vírus nem aktív, és a fertőzés kockázata nulla. A nyár elejétől október végéig a valószínűség többszöröse;

Az utóbbi években a vírusaktivitás fő fókuszát a Samara, Saratov és Ulyanovsk régiókban, valamint az udmurtiai, baskkiriai és tatáriai régiókban figyelték meg.

Az emberről személyre a betegséget nem továbbítják. A beteg mások számára teljesen biztonságos.

Érdemes megjegyezni, hogy a betegség mindig akut. A krónikus áramlás nem történik meg. A betegség szenvedése után az egész életen át tartó immunitás megszerezhető.

Tünetek és tünetek

A HFRS-nek elég hosszú inkubációs ideje van. Ez több mint egy hónapig tarthat - akár 50 napig. De leggyakrabban a kórokozó két hét elteltével kezd megjelenni. A vírusnak elegendő ideje van ahhoz, hogy áttörje a test védelmét, és belépjen a véráramba, hanem megrongálja az ereket.

A kezdeti szakaszban a tünetek gyorsan és gyorsan fejlődnek:

• A hőmérséklet meredeken emelkedik a magas emelkedésekre - 39,5–40 С;
• A személy lázban van és súlyos fejfájást szenved;
• A látás károsodott: fájdalom a szemben, ájulás érzés, látásromlás. Hamis érzés, hogy a környezetet piros színben látja;
• 3 napos betegséggel vöröses árnyalatú kiütés megjelenése a szájban, a nyakán és a hónaljon, a nyakán;
• Hányinger, és napi 9-szeres hányás;
• Fájdalom a lumbális régióban a Pasternatsky-teszt során, ami potenciális vesebetegségre utal;
• Kidolgozása kötőhártyagyulladás;
• Szárazság érzése a szájban és a testben;
• oliguria;
• A vérnyomás csökken, ami szédülést okozhat.

Körülbelül 9-10 nap betegség, a testhőmérséklet csökken, de a beteg nem érzi jobban.

A vese tünetei bekapcsolódnak: a magas vérnyomás az artériás hipotenzió helyettesítésére szolgál, a beteg nem találja meg a helyét a hátfájás miatt, és a vizelet mennyisége nő, a vér megjelenik a vizeletben, és az orrvérzés nem ritka. A laza széklet, az arc duzzanata, fokozott véralvadás jellemzi.

A betegség 15-16 napjától kezdve a beteg állapota fokozatosan visszatér a normális állapotba: a hányás és a hasmenés megáll, a fájdalom megszűnik, és az általános állapot javul. A véralvadási arány is javul.

Általában vese-szindrómás vérzéses láz folyamata több fokozatra osztható: enyhe, mérsékelt és súlyos.

A legveszélyesebb egy súlyos fok, ebben az esetben a kóma kialakulása lehetséges, ami halálos.

A gyógyulási periódusban hosszabb ideig bármilyen fokú súlyosságú betegek megtartják agyi érzést, fokozott szorongást, légszomjat. Ez hipokondriumok és neurózis kialakulásához vezethet.

Differenciáldiagnosztika

Az akut HFRS megjelenésével sürgősen orvoshoz kell fordulni, mert a betegség tünetei nagyon hasonlítanak más, ugyanolyan veszélyes betegségekhez: tífusz, influenza, pyelonephritis, leptospirosis.

Melyek a tüzelonefritisz tünetei?

Az orvos összegyűjti a páciens történetét, és a közelmúltban megállapítja a hollétét. Ez a HFRS gyanújának kötelező része, mert így a fertőzött állatokkal való esetleges érintkezést kideríti.

Nehéz diagnosztizálni a HFRS törölt és atipikus formáit.

Először külső vizsgálatot végeznek. Az orvos felhívja a figyelmet a betegség tartós visszatérésére, a vérzéses láz jellegzetes tüneteire, mint például az izomfájdalom, a látási problémák, a kiütések, az oliguria stb.

Ezután jön a laboratóriumi kutatás ideje:

Általános és biokémiai vérvizsgálat (előrehaladott);

RNIF a szérum vizsgálatával (szerológiai módszer);

vizeletvizsgálat;

A betegség korai szakaszában a teljes vérszám leukopeniát mutat, és csak 3-4 nap múlva az ESR és a leukociták kifejezett növekedése látható;

A PCR-módszer az orvos számára lehetővé teszi, hogy az RNS-vírust felismerje a testben.

Speciális módszerek - enzim immunoassay - ELISA, immunfluoreszcens reakció - RNIF, RIA - radioimmun vizsgálatot kell végezni dinamikában. Végül is, az antitestek hatása a HFRS-ben nem állandó, és maximális koncentrációjuk csak a betegség 13. napjáig érhető el.

Az RNIF-módszert a lehető leghamarabb alkalmazni kell, és a betegség hat napja után meg kell ismételni. Határozottan pontosan egy ilyen vizsgálat igazolja a diagnózist, ha az antitest titerek legalább 3-szor nőnek.

Súlyos esetekben és komplikációk esetén az orvos további kutatást ír elő a betegnek: FGDS, ultrahang, röntgen vagy MRI.

Szabványok és klinikai kezelési irányelvek

Miután a diagnózis megkapta a készítményt, a hemorrhagiás nefrosonephritis kezelése csak kórházi környezetben történik. Általában fertőző betegségek kórháza.

Ezenkívül az orvos későbbi látogatása vagy önkezelés könnyekkel végződhet.

A kórházban az orvosok átfogó terápiát végeznek, amely magában foglalja:

• Szükséges ágyágy;
• A folyadékveszteségek pótlása és a lehetséges kiszáradás megszüntetése, valamint a mérgezés: intravénás glükóz, nátrium-klorid, sóoldat;
• Küzdelem a vírus ellen: vírusellenes gyógyszerek kijelölése: "Vitaferon", "Grippferon", "Ingraverin" és mások;
• Gyulladáscsökkentő szerek: "Nurofen";
• Véralvadási kontroll: Aspirin, Tromboass;
• Vese szindróma esetén diuretikumokat írnak fel: "Furosemid", "Tolvaptan";
• Vitamin készítmények: bármilyen;
• Talán az antibakteriális szerek kinevezése: "Ceftriaxone", "Flemoksin", "Ampicillin";
• Spasmodikumok: Ketorol, No-shpa;
• Anti-sokk terápia toxikus sokkkal.

Emlékeztetni kell arra, hogy sokk nem használhat fájdalomcsillapítót, valamint hemodezet.

Jelentős vesekárosodás esetén hemodialízist végeznek. Az extrakorporális dialízist a beteg nagyon súlyos állapotában alkalmazzák, amikor más eszközök nem segítenek.

Ha a HFRS-vírust gyermekekben észlelik, akkor általában ezekre a betegekre speciális szabályozás történik, mivel a betegség lefolyása különösen súlyos. A terápia elvei nem különböznek a felnőttektől, az egyetlen különbség a gyógyszerek dózisainak kiigazításában van.

A betegek számára kötelező a 4-es étrendszám. Sót lehet venni, és a hús a poliuria idején még szükséges. Meg kell inni elegendő mennyiségű folyadékot, különösen hasznos ásványvizeket (Essentuki, stb.) Ha oliguria van jelen, akkor ki kell zárni a magas fehérjetartalmú ételeket.

A betegség súlyos formáiban az 1. táblázat a beteg számára előírt. A helyreállítási időszak alatt diétát is követnie kell. Próbáljon meg enni, korlátozni a sült, sózott és füstölt termékeket.

Megfelelően szervezett kezelés esetén a beteg teljes mértékben helyreáll, bár a betegség "visszhangja" is fennállhat egy ideig.

A betegség utáni szövődmények

A vese szindrómával járó vérzéses láz súlyos betegség, amely az ilyen komplikációk kialakulását fenyegeti:

• különböző tüdőgyulladás,
• akut vaszkuláris elégtelenség
• problémák a tüdőben
• vese szakadás
• vérzés,
• akut veseelégtelenség és mások.

a tartalomhoz ↑

Fertőzések megelőzése

A nyári szezon elején, a HFRS vírus tevékenységének időszakában (május-október) a SanPin ellenőrzi az egyéni vállalkozók, mezőgazdasági munkások, mezőgazdasági vállalkozások és más, a mezőgazdaságban dolgozó szervezetek tevékenységét. Meg kell felelniük az összes egészségügyi és járványügyi szabálynak.

Az elosztási intézkedések során a veszélyes rágcsálók elpusztítására kerül sor.

A nyári lakosoknak és a nyaralóknak ajánlott, hogy alaposan tisztítsák meg a házat (mindig védőkesztyűvel), legyen óvatos a szabadban: alaposan mossa meg a kezét, és elrejtse az ételt, ne érintse meg a kezével a mezei állatokat!

Ha gyanít egy fejlődő láz, azonnal hívjon egy mentőt!

Hemorrhagiás láz vesebetegséggel járó betegség gyakori betegség, de ennek ellenére a szerzés kockázata nem olyan nagy. Fontos, ha lehetséges, hogy ne menjen a vírusaktivitással rendelkező területekre, és próbálja meg fenntartani a személyes higiéniát.

Hogyan védheti meg magát a vírustól, tanuljon meg a videóból:

A vérzéses láz jelei vese szindrómával

Hemorrhagiás láz, vese szindrómával (HFRS) egy akut vírusos zoonózisos természetes gyulladásos betegség, amelyhez a testhőmérséklet és a veseelégtelenség erős növekedése kíséri. Ezt a Hantaan-Hantaan RNS vírusok okozzák, amelyek főként a keleti részén eloszlanak, és Puumala-Puumala, amely Európa nyugati régióiban található.

Az első vírus veszélyesebb, a HFRS halálozási aránya 20%. A második betegség kevésbé súlyos lefolyású és halálozási aránya legfeljebb 2%. A Távol-Keleten a Szöul-vírus - Szöul - okozta HFRS-es eseteket. Ez a betegség enyhe formában van.

Okok és patogenezis

A vírusok eredetileg a rágcsálók hordozójába (házi és terepi egerek, patkányok, jerboák, denevérek) lépnek be, amelyek légcseppekkel fertőzik egymást, és látens formában hordozzák a HFRS-t, vagyis nem betegek. Egy személy fertőzhet a következő módon:

• érintkezés: rágcsálókkal érintkezve, székletük;
• levegő-por: levegő belégzése, amely a legkisebb szárított rágcsáló-szemcsék részecskéit tartalmazza;
• széklet-orális: piszkos írás, amely rágcsáló-ürülék részecskéket tartalmaz étkezés közben.

Az emberek 100% -ban fogékonyak a kórokozóra. Leginkább a vérszegény láz vesebetegséggel, 16-70 éves férfiakkal szenved.

Hemorrhagiás láz vesebetegséggel (HFRS) jellemzi a szezonalitást és az endemikus területek jelenlétét. Az előfordulási csúcsok nyár elejétől a tél elejéig figyelhetők meg. Oroszországban a leggyakrabban előforduló hemorrhagiás láz a vese szindrómával Tatarstanban, Udmurtiában, Bashkortostánban, valamint a Samara és Ulyanovsk régióban volt.

Gyakori morbiditás eseteit a Volga régióban és az Urálokban tenyésztették a széles levelű területeken. Kisebb mértékben a HFRS-es eseteket a kelet-szibériai régióban rögzítették.

A hemorrhagiás láz vese szindrómával történő átadása erős immunitást biztosít az élet számára.

Az emberi szervezetben levő vírus a légzőszervi és emésztőrendszer nyálkahártyáira kerül. Ezután szaporodik és belép a vérbe. Ebben az időszakban a páciensnek a fertőzés véráramba történő behatolása miatt mérgező szindróma van.

A jövőben a Hantaan a hajó belső falán helyezkedik el, és sérti az integritását. A betegnek vérzéses szindróma van. A vírust a vizeletrendszer kiválasztja a szervezetből, és ezért:

• a vesebetegek károsodása;
• a vese gyulladása és duzzadása;
• az akut veseelégtelenség kialakulása.

Ez a HFRS időszak különösen veszélyes, és kedvezőtlen halál jellemzi. Kedvező esetekben a fordított folyamat kezdődik: a vérzés reszorpciója, a vesék kiválasztási funkcióinak helyreállítása. A HFRS helyreállítási időszakának időtartama egy-három év lehet.

Típusok és típusok

Jelenleg nincs egyetlen elfogadott HFRS-besorolás.

Attól függően, hogy a betegség melyik területén van regisztrálva, a következő HFRS-típusokat különböztetjük meg:

• Jaroslavl lázforma;
• A HFRS kárpátaljai formája;
• A HFRS urális formája;
• A HFRS Tula formája;
• HFRS távol-keleti formája;
• koreai lázforma stb.

A HFRS-t okozó RNS-vírus típusától függően:

• Nyugat-típusú HFRS - a Puumala vírus által okozott; súlyos, 10% -os, az oligoanuria és a vérzéses tünetek kíséretében. Halálozás - 1-2%; terjesztése európai területen;
• A HFRS kelet-fajtáját a Hantaan vírus okozza. Nagyon súlyos kurzus az esetek 40-45% -ában, akut veseelégtelenség-szindróma és vérzéses szindróma kíséretében. A halálozási arány körülbelül 8%, főleg a Távol-Kelet mezőgazdasági területein terjed;
• HFRS, amelyet a Seoul szerotípus okoz. A tanfolyam viszonylag könnyű 40-50% -ban, amit a hepatitis és a légzőszervi rendellenességek fejlesztése kísér. Megoszlik a Távol-Keleten élő városi lakosok körében.

Attól függően, hogy a HFRS zóna vagy terület van:

• az erdőben (HFRS-típus) - gomba- és bogyósgyűjtemény a fertőzött, száraz rágcsálók székletével érintkezve;
• a mindennapi életben (HFRS típusú háztartás);
• a termelésről (HFRS-típus) - az erdei övezetben, a taiga olajvezetékein, fúrótoronyokon végzett munka;
• személyes telekon (HFRS típusú ház);
• a sátor táborokban, táborokban stb.
• mezőgazdasági területeken.

A betegség stádiumai és tünetei

A betegség tüneti specificitása a HFRS stádiumától függően változik. Csak négy szakasz van, és ezek ciklikus váltakozás jellemzik. Más szóval, a negyedik szakasz után eltelt idő után az első ismét jön, és így tovább.

Az aciklikusság csak a szöuli szerotípus által okozott HFRS lefolyását jellemzi.

A vérzéses láz inkubációs periódusa vese-szindrómával körülbelül 2-4 hét, ebben az időben a tünetek nem jelennek meg.

• A HFRS kezdeti vagy lázas periódusa nem több, mint 7 nap, leggyakrabban 3-4 nap. Akutan kezdődik: a beteg testhőmérséklete az első napon eléri a 38,5-40,5 ° C-ot. A személy fejfájást, gerinc- és izomfájdalmat, általános rossz közérzetet, szájszárazságot és szomjúságot érez, villog a szemek és a homályos képek előtt. Ebben az időszakban kis vérzés léphet fel a szájpad és nyálkahártya nyálkahártyáján.
• A HFRS Olgurichesky periódusa - körülbelül egy hét. A testhőmérséklet csökken, de az állapot rosszabbodik. A páciens az orrból vérzésre utal, a testen véraláfutás, fekélyes sclera. A mellkasi területen, a hónaljban és az alsó végtagokban vörös bőrkiütés keletkezik, ami több kapilláris törés megnyilvánulása. A hátsó és a hasi fájdalmakra panaszkodik. Csökkentett napi vizeletmennyiség. Néha a máj méretének növekedését diagnosztizálják.
• A HFRS poliurikus periódusa 10-13 napig kezdődik. A vizelet napi mennyisége 6 literre nő. A vizelet alacsony sűrűségét észlelik az oszcilláció hiányában, ami az akut veseelégtelenség jele.
• A HFRS helyreállítási ideje a leghosszabb, 20-22 napig kezdődik, és körülbelül hat hónapig tart. Jellemzője a beteg általános állapotának javulása és a diurézis normalizálása. A HFRS könnyű súlyossági fokú regenerálódását 1 hónap elteltével és átlagosan - csak 5-6 hónap után figyeljük meg. Azoknál a betegeknél, akik súlyos HFRS formában szenvedtek, az asztén szindróma az egész életen át megnyilvánul.

A különböző vérzéses tünetek tünetei

A betegség három fő szindrómája a HFLN súlyosságától függően eltérő mértékben jelentkezik:

• mérgezés;
• vérzéses;
• vese

Az egyszerű súlyosságú vese szindrómás vérzéses láz:

• a beteg hőmérsékletének három, négy napos emelkedése 38 ° C-ra;
• kisebb fejfájás;
• ideiglenes agnózia;
• pontvérzések;
• diurézis csökken;
• a vizelet laboratóriumában a fehérje, a karbamid megnövekedett mennyiségét észlelték;

A HFRS átlagos mértékét a következők jellemzik:

• öt, hat napos testhőmérséklet-emelkedés 39-40 ° C-ra;
• elég erős cefalgia;
• a bőr és a nyálkahártyák vérzése többszörös;
• időszakosan a beteg vérrel hánytat;
• a szívfrekvencia növekedése, ami a fertőző-toxikus sokk kezdeti szakaszának megjelenése;
• az oliguria a betegekben körülbelül 3-5 napig tart;
• a vizelet laboratóriumában a fehérje, a kreatinin, a karbamid szintje nő.

A súlyos HFRS-t a következők kísérik:

• a beteg testhőmérsékletének 40-41 ° C-ra történő emelkedése (8 napnál hosszabb);
• ismételt hányás vérrel;
• a bőr és a nyálkahártyák szisztémás vérzése.

A fertőző mérgezés jelei:

• emésztési zavarok;
• gyengeség;
• álmatlanság.

A húgyúti rendszerből:

• porteinuriya;
• oliguria;
• vérvizelés;
• fokozott karbamid- és kreatininszint.

A HFRS minden korú gyermekeket, még a csecsemőket is érintette. A betegség lefolyását egy nagyon akut kezdet jellemzi, amelyet nem megelőz a tünetek. A gyerekek gyengébbek és feszesebbek, hazugságok, a fejfájás és a gerincvelői fájdalom miatt panaszkodnak a lumbális régióban már a betegség első szakaszában.

A vérzéses láz diagnózisa

A HFRS pontos diagnózisa érdekében fontos figyelembe venni a beteg epidemiológiai történetét, a betegség klinikai megnyilvánulásait, laboratóriumi és szerológiai adatokat. Szükség esetén FGDS, ultrahang, számítógépes tomográfia, röntgenvizsgálatra lehet szükség.

Ha a vérzéses láz tünetei vesznek részt a vese szindrómában, a páciens meghatározza az érintkezés lehetőségét a mezei egerekkel és más rágcsálókkal, amelyek a betegség hordozói. A HFRS klinikai képét 7 napig láz jellemzi, a fejbőr és a nyak bőrpírja. Emellett hemorrhagiás szindróma és veseelégtelenség tünetei a testhőmérséklet csökkenésével járnak.

A HFRS diagnózisa a következő laboratóriumi és szerológiai vizsgálatok szerint történik: t

• vizelet és vérvizsgálatok;
• közvetett immunfluoreszcens reakció;
• radioimmun elemzés;
• passzív hemagglutinációs reakció párosított szérumokban.

A beteg vérében a leukopeniát a kezdeti időszakban diagnosztizálják, és tartós lázzal járnak. A HFRS következő szakaszaiban fokozódik az ESR, a neutrofil leukocitózis és a thrombocytopenia, a plazmasejtek megjelenése a vérben. A betegnek a vírus elleni antitestek megjelenését a betegség 7-8. Napján diagnosztizálják, maximumuk a 13-14. Napon figyelhető meg.

Hemorrhagiás láz a vese szindrómával hasonlóan más betegségekhez, amelyek lázzal jellemezhetők: tífusz, kullancs által okozott rickettsiosis és encephalitis, leptospirosis és egyszerű influenza. Ezért a HFRS kimutatásakor fontos a differenciáldiagnózis.

A betegség kezelése

A veseelégtelenségben szenvedő betegek kezelését csak a kórház fertőző betegségekkel foglalkozó részlegében végezzük. A pácienst kell lefoglalni, különösen a hipertermia betegség idején. A hús és a hal kivételével szénhidrátokban gazdag ételeket láthatunk (4. diétás táblázat).

A HFRS okának kiküszöbölésére irányuló kezelés csak pozitív hatással lehet a betegség első 5 napján.

Előírja az RNS szintézist gátló gyógyszerek kezelését. Ezenkívül a pácienset humán immunglobulin, alfa-interferonok orálisan és rektálisan, interferoninduktorokkal kezelik.

A veseelégtelenséget vese szindrómában számos patogén szervváltozás jellemzi. Ezért a terápia célja a mérgezés és a veseelégtelenség, a hemorrhagiás szindróma által okozott patogén változások kiküszöbölése. A betegeket a következőkhöz rendelik:

• glükóz- és polionoldatok;
• kalcium-kiegészítők;
• aszkorbinsav;
• aminofillin;
• papaverin;
• heparin;
• diuretikumok, stb.

Továbbá a betegek kezelést kapnak, amelyek célja a szervezet érzékenységének csökkentése a vírussal szemben. A HFRS tüneti kezelése magában foglalja a hányás enyhítését, a fájdalom tüneteit, a szív-érrendszer helyreállítását.

A HFRS súlyos formáiban a véralvadási rendszer hemodinamikájának és rendellenességeinek korrekciójára szolgáló hemodialízis és egyéb módszerek jelennek meg.

A HFRS helyreállítási időszakában a betegnek általános erősítő terápiára, jó táplálkozásra van szüksége. A páciens fizioterápiás, orvosi és fizikai képzési komplexum és masszázs is.

Prognózis és megelőzés

Ha a beteg megfelelő terápiával rendelkezik (lázas szakaszban), akkor helyreáll.

Azonban a legtöbb esetben a vérzéses láz vese szindrómával történő átadása után hat hónapig fennmaradnak a maradék hatások. Ezek a következők:

• agyi szindróma (gyengeség, fáradtság);
• a vesék fájdalmas megnyilvánulása (az arc duzzanata, szájszárazság, ágyéki fájdalom, polyuria);
• endokrin és idegrendszeri rendellenességek (pleurita, hipofízis cachexia);
• a fertőző betegség (légszomj, szívfájdalom, szívdobogás) okozta kardiomiopátia kialakulása;
• a krónikus pyelonefritisz nagyon ritka.

A HFRS-t szenvedő személyeket egy nephrologist, egy szemész és egy fertőző betegség-szakértő felügyeli egy-egy évente három havonta.

E betegség súlyos lefolyása veszélyezteti a szövődmények kockázatát, amely az esetek 7-10% -ában végzetes.

A hemorrhagiás láz megelőzése vese szindrómával összhangban van a személyes higiéniai intézkedésekkel, különösen az endemikus területeken élő emberek esetében. Az erdőkben, a mezőkben, a háztartási parcellákban (a rágcsálók elterjedésének területén) a kezeket alaposan le kell mosni, és a ruhákat fertőtleníteni kell. Az élelmiszert zárt csomagolásban kell tárolni.

A veseelégtelenségben szenvedő vérzéses láz fertőzésének elkerülése érdekében csak főtt vizet kell inni.

Poros körülmények között (a területen, az istállóban stb.) Dolgozva viseljen arcvédőt vagy légzőkészüléket a légszennyeződés megelőzése érdekében.

A rágcsálóknak semmiképpen nem kell felvenniük, megérinteniük vagy lökniük. Természetes fókuszterületeken szükség van időben történő fertőtlenítésre, a lakóépületek alapos tisztítására.

A HFRS elleni védőoltás a fejlődés hiánya miatt lehetetlen.

Hemorrhagiás láz, vese szindrómával (HFRS)

Hemorrhagiás láz a vese szindrómával (HFRS) egy vírusos zoonózis (fertőzés állati forrása) bizonyos területeken terjed, amelyet akut kezdet, érrendszeri károsodás, hemorrhagiás szindróma, hemodinamika és súlyos vesekárosodás jellemez, akut veseelégtelenség megjelenésével.

A HFRS más természetes gyulladásos megbetegedések között is kiemelkedik. Az előfordulási gyakorisága más - átlagosan Oroszországban - a HFRS előfordulása évről évre jelentősen változik - 1,9-ről 14,1-re 100 ezerre. lakosság számára. Oroszországban a HFRS természetes gyökerei a Bashkiria, a Tatarstan, az Udmurtia, a Samara régió és az Ulyanovsk régió. A világban a HFRS is elterjedt - ezek Skandináv országok (például Svédország), Bulgária, Csehország, Franciaország, valamint Kína, Korea, Észak és Dél.

Ezt a problémát különös figyelmet kell fordítani, elsősorban a súlyos kurzus miatt, amely fertőző-toxikus sokk kialakulásának lehetőségével, akut veseelégtelenséggel és végzetes kimenetelű. A HFRS-ben szenvedő betegek átlagos halálozási aránya az országban 1-8%.

A vérzéses láz oka a vese szindrómában

A HFRS kórokozója egy vírus, amelyet egy dél-koreai tudós H.W. Lee izolált a rágcsáló tüdejéből. A vírust Hantaannak nevezték (a Hantaan-folyó neve után, amely a Koreai-félszigeten folyik). Később az ilyen vírusokat számos országban - Finnországban, az USA-ban, Oroszországban, Kínában és másokban - észlelték. A HFRS kórokozó a bunyavirusok (Bunyaviridae) családjába tartozik, és külön nemzetségbe sorolható, amely számos szerovárt tartalmaz: Európában keringő Puumala vírus (járványos nefropátia), Dubrava vírus (a Balkánon) és Seul vírus (minden kontinensen elosztva). Ezek RNA-tartalmú vírusok, amelyek mérete legfeljebb 110 nm, 50 ° C hőmérsékleten 30 percig, 0–4 ° C-on (a hazai hűtőszekrény hőmérséklete) 12 órán át tárolandó.

Hantaan vírus - HFRS kórokozó

A Hantaan vírus jellemzője: a véredények endotheliumát (belső bélését) megfertőző tendencia.

Kétféle HFRS vírus létezik:
1-es típus - keleti (a Távol-Keleten elosztva), a tartály egy mező-egér. A vírus nagyon változó, súlyos fertőzési formákat okozhat, a halálozás akár 10-20% -ig terjedhet.
2-es típusú - nyugati (Oroszország európai részén keringő), tározó - vörös vole. Ez a betegség enyhébb formáit okozza, a halálozás legfeljebb 2%.

A HFRS terjedésének oka

A fertőzés forrása (Európa) az erdei egérszerű rágcsálók (vörös és vörös vole) és a Távol-Keleten - a manchuriai mező egér.

Vörös hajú vole - HFRS transzporter

A természetes hangsúly a rágcsálók elterjedésének területe (mérsékelt éghajlati formációkban, hegyi tájakon, alföldi erdei sztyeppe-övezetekben, lábainál völgyekben, folyóvölgyekben).

A fertőzés módjai: levegőben lebegő por (a vírus belégzése szárított rágcsálókkal); széklet-orális (rágcsáló ürülékkel szennyezett élelmiszerek étkezése); érintkezés (a sérült bőr érintkezése a rágcsálók szekréciójával szennyezett külső környezetű tárgyakkal, mint például széna, kőris, szalma, takarmány).

Emberben a kórokozóra való abszolút érzékenység. A legtöbb esetben az őszi-téli szezon jellemzi.

A morbiditás típusai:
1) az erdei típus - az erdő rövid látogatásával megbetegedik (bogyók, gombák stb.) A leggyakoribb lehetőség;
2) háztartási típus - otthon az erdőben, az erdő közelében, annál nagyobb a gyermekek és az idősek veresége;
3) termelési út (fúrás, olajvezetékek, munka az erdőben);
4) kerti típus;
5) tábortípus (úttörő táborokban, pihenőházakban);
6) mezőgazdasági típus - az őszi-téli szezonalitás jellemzi.

Elosztási funkciók:
• Gyakran érinti a fiatalokat (kb. 80%), 18-50 éveseket,
• Gyakran a HFRS-ben szenvedő betegek férfiak (az esetek 90% -a),
• A HFRS szórványos megbetegedést okoz, de járványok fordulhatnak elő: kis 10–20 fős, ritkábban 30–100 fő,

A fertőzés után erős immunitás alakul ki. Egy személy ismétlődő betegségei nem fordulnak elő.

Hogyan alakul ki a HFRS?

A fertőzés bejárati kapuja a légutak nyálkahártyája és az emésztőrendszer, ahol a vírus meghal (jó helyi immunitás) vagy a vírus elkezd szaporodni (ami megfelel az inkubációs időszaknak). Ezután a vírus belép a véráramba (virémia), amely fertőző-toxikus szindrómában jelentkezik (gyakrabban ez az időszak 4-5 napos betegségnek felel meg). Ezt követően a véredények (endothelium) belső falán fekszik le, és megzavarja annak működését, amely a vérzéses szindrómában szenvedő betegben nyilvánul meg. A vírus kiválasztódik a vizelettel, így a veseedények is érintettek (a vese szöveteinek gyulladása és duzzanata), a veseelégtelenség következő fejlődése (vizelési nehézség). Ekkor kedvezőtlen kimenetelű lehet. Ez az időszak legfeljebb 9 napig terjed. Ezután fordított dinamika van - a vérzés reszorpciója, a veseödéma csökkentése, a vizeletürítés (akár 30 napos betegség). Az egészség teljes helyreállítása 1-3 évig tart.

A HFRS tünetei

A ciklust betegség jellemzi!

1) az inkubációs idő 7-46 nap (átlagosan 12-18 nap), t
2) a kezdeti (lázas időszak) - 2-3 nap,
3) oligoanurikus időszak - 3 napos betegségtől 9-11 napig terjedő betegségig,
4) a korai helyreállítási időszak (poliuretikus időszak - a 11. - a betegség 30 napja után), t
5) késői újraélesztés - 30 napos betegség után - 1-3 évig.

Néha a kezdeti időszakot egy prodromális periódus előzi meg: letargia, fokozott fáradtság, csökkent teljesítmény, végtag fájdalom, torokfájás. Időtartam legfeljebb 2-3 nap.

A kezdeti időszakot fejfájás, hűtés, testfájdalom és végtagok, ízületek, gyengeség jellemzi.

A HFRS kialakulásának fő tünete a testhőmérséklet jelentős emelkedése, amely az első 1-2 napban magas számot ér el - 39,5-40,5 ° C. A láz 2-12 napig tarthat, de leggyakrabban 6 nap. Jellemző - a maximális szint nem este (mint a SARS szokásosnál), de a nappali és a reggeli órákban is. A betegeknél a mérgezés egyéb tünetei azonnal emelkednek - az étvágy hiánya, szomjúság jelenik meg, a betegek gátolják, rosszul alszanak. Fejfájás diffúz, intenzív, fokozott érzékenység a fény ingerekre, fájdalom a szemgolyók mozgása közben. A látáskárosodás 20% -ában - "köd a szemei ​​előtt". A páciensek vizsgálatánál „hood szindróma” (craniocervical szindróma) jelenik meg: az arc, a nyak, a felső mellkas, az arc és a nyak duzzanata, a sclera és a kötőhártya vaszkuláris injekciója (a szemek vörössége látható). A bőr száraz, forró, a nyelv fehér virággal van bevonva. Már ebben az időszakban előfordulhat a súlyosság vagy a tompa hátfájás. Magas lázzal járó fertőző-toxikus encephalopathia (hányás, súlyos fejfájás, merev nyak izmok, Kernig, Brudzinsky tünetek, eszméletvesztés) és fertőző-mérgező sokk (gyors vérnyomáscsökkenés, első gyors, majd pulzusszám) kialakulása lehetséges. ).

Oligurikus időszak. Jellemzője a láz gyakorlati csökkenése 4-7 napig, de a beteg nem könnyebb. Állandó, különböző súlyosságú hátfájás van a fájdalomtól az éles és legyengítő állapotig. Ha a HFRS súlyos formája alakul ki, akkor 2 nap elteltével a fájdalmas vese fájdalom szindróma pillanatától a hányás és a hasi fájdalom a gyomor és a fájó természet bélrendszerében csatlakozik hozzájuk. Ennek az időszaknak a második kellemetlen tünete a felszabadult vizeletmennyiség (oliguria) csökkenése. Laboratórium - a vizelet, a fehérje, a vörösvérsejtek, a hengerek arányának csökkentése a vizeletben. A vér növeli a karbamid, a kreatinin, a kálium tartalmát, csökkenti a nátrium, a kalcium és a klorid mennyiségét.

Ugyanakkor megjelenik a vérzéses szindróma is. A vállak belső felületén, a hónalj régiójában, a mellkas bőrén punctatális vérzéses kiütés jelentkezik. A kiütések csíkjai bizonyos sorokban találhatók, mint a "szempillák". Az egyik vagy mindkét szem sclera és kötőhártyájában fellépő vérzések - az úgynevezett vörös cseresznye tünet. A betegek 10% -ánál a vérzéses szindróma súlyos megnyilvánulásait látják - az orrvérzésektől a gyomor-bélrendszerig.

Hemorrhagiás kiütés a HFRS-sel

Scleralis vérzés

A HFRS ezen időszakának sajátossága a szív- és érrendszer működésének sajátos változása: a pulzusszám csökkenése, a hipotenzió tendenciája, a szívhangok elfojtása. EKG - sinus bradycardia vagy tachycardia esetén az extrasystoles megjelenése lehetséges. Vérnyomás az oligouria periódusában, kezdeti hipotenzióval a magas vérnyomáshoz. Még a betegség egy napján belül is magas vérnyomás helyettesíthető alacsony nyomással és fordítva, ami az ilyen betegek folyamatos monitorozását igényli.

Ebben az időszakban a betegek 50-60% -ában a hányinger és a hányás egy kis vízcsepp után is feljegyezhető. Gyakran aggódik a fájdalom a has fájdalmas jellegű. A betegek 10% -a lazítja a székletet, gyakran vérkeverékkel.

Ebben az időszakban az idegrendszer károsodásának tünetei kiemelkedő helyet foglalnak el: a betegeknél súlyos fejfájás, ostobaság, csalódottság, gyakran ájulás, hallucinációk vannak. Ezeknek a változásoknak az oka az agy anyagába történő vérzés.

Az oligurikus periódus alatt az egyik végzetes szövődményt kell félni - a veseelégtelenség szerkezetét és az akut mellékvese elégtelenségét.

Polyurian időszak. A diurézis fokozatos helyreállítása jellemzi. A betegek számára könnyebbé válik a betegség tünetei, és visszaszorulnak. A betegek nagy mennyiségű vizeletet választanak ki (legfeljebb 10 liter naponta), kis fajsúlyú (1001-1006). A poliuria kialakulása után 1-2 nappal helyreállnak a vesekárosodás károsodásának laboratóriumi mutatói.
A betegség 4. hetére a kiürült vizelet mennyisége normális. Néhány hónap enyhe gyengeség, kis poliuria, a vizelet arányának csökkenése.

Késő újraélesztés. Ez 1-3 évig tarthat. A maradék tünetek és azok kombinációi három csoportba sorolhatók:

• Aszténia - gyengeség, csökkent teljesítmény, szédülés, étvágytalanság.
• Az idegrendszer és az endokrin rendszer károsodott működése - izzadás, szomjúság, viszketés, impotencia, hátfájás, fokozott érzékenység az alsó végtagokban.
• Vesekárosodási hatások - a hát alsó részén kialakuló nehézségek, a 2,5–0,0 l-es megnövekedett diurézis, az éjszakai diurézis prevalenciája a nappali, szájszárazság, szomjúság. Időtartam körülbelül 3-6 hónap.

HFRS gyermekeknél

Minden korosztály gyermekei megsérülhetnek, beleértve a csecsemőket is. Jellemzője a betegség prekurzorainak hiánya, a legsúlyosabb kezdet. A hőmérséklet időtartama 6-7 nap, a gyerekek állandó fejfájással, álmossággal, gyengeséggel panaszkodnak, inkább ágyban vannak. A lumbális régióban a fájdalom a kezdeti időszakban jelenik meg.

Mikor kell orvoshoz mennem?

Magas hőmérséklet és súlyos mérgezéses tünetek (fejfájás és izomfájdalom), súlyos gyengeség, „hood szindróma” megjelenése, vérzéses bőrkiütés és fájdalom megjelenése a hát alsó részén. Ha a beteg még otthon van, és csökken a felszabadult vizeletmennyiség, a véralvadás, a letargia - sürgősségi segélyhívás és kórházi ellátás!

A HFRS szövődményei

1) Azotémiás urémia. Súlyos HFRS-vel fejlődik. Ennek oka az, hogy a szervezet súlyos veseelégtelenség (az egyik kiválasztó szerv) következtében a „szaggatás”. A betegnek állandó hányinger, ismétlődő hányás, nem enyhülés, csuklás. A páciens gyakorlatilag nem vizelet (anuria), gátolódik, és a kóma fokozatosan fejlődik (eszméletvesztés). Nehéz a beteg eltávolítása az azotémiás kómáról, és az eredmény gyakran végzetes.

2) Akut kardiovaszkuláris hiba. A fertőzés-mérgező sokk tünetei a betegség kezdeti időszakában a magas láz hátterén, vagy a betegség 5-7 napján a normál hőmérséklet hátterében, a mellékvesék vérzéséből adódóan. A bőr halványsá válik, kékes árnyalattal, hidegre tapintva, a páciens nyugtalan lesz. A pulzus emelkedése (akár 160 ütés per perc), a vérnyomás gyorsan csökken (80/50 mm Hg-ig, néha nem észlelhető).

3) Hemorrhagiás szövődmények: 1) A vese kapszulájának megszakítása a vese szöveti vérzés kialakulásával (a beteg súlyos hátfájás esetén nem megfelelő szállítás esetén). A fájdalmak intenzívek és tartósak. 2) A vese kapszulájának megrepedése, ami súlyos vérzéshez vezethet a retroperitoneális térben. A szakadás oldalán hirtelen megjelenik a fájdalom, amit émelygés, gyengeség, ragadós izzadás kísér. 3) vérzés az adenohypofízisbe (hipofízis kóma). Ezt álmosság és tudatvesztés jelzi.

4) Bakteriális szövődmények (pneumonia, pyeloneephritis).

A HFRS diagnózisa:

1) A HFRS gyanúja esetén figyelembe vesszük azokat a pillanatokat, mint a természetes fertőzések gyulladása, a népesség előfordulása, az őszi-téli szezonalitás és a betegség jellemző tünetei.
2) A vesék (ultrahang) műszeres vizsgálata - a parenchima diffúz változása, a parenchima kifejezett duzzadása, a kortikális és a vénás vénás torlódás.
3) A végső diagnózist az IgM és G osztályú ellenanyagok laboratóriumi kimutatása után végezzük, enzimhez kötött immunoszorbens vizsgálattal (ELISA) (az antitest titer 4-szeres vagy annál több) - párosított szérum a betegség kezdetén és 10-14 nap elteltével.

A HFRS kezelése

1) Szervezeti és rendszerintézkedések
• A kórházban lévő összes beteg kórházi kezelése, a betegek nem fertőzőek másoknak, így fertőző, terápiás, sebészeti kórházakban lehet kezelni.
• Szállítás, kivéve a remegést.
• Lágy védelmi mód létrehozása:
1) ágyágy - enyhe forma - 1,5-2 hét, közepesen súlyos - 2-3 hét, súlyos - 3-4 hét.
2) diétázás - 4. számú táblázat a fehérje és a só korlátozása nélkül, nem forró, nem durva étel, kis adagokban ételek. Folyadékok elegendő mennyiségben - ásványvíz, Borjomi, Essentuki 4-es szám, habok. Gyümölcsitalok, gyümölcslevek vízzel.
3) napi szájhigiénia - Furacillin oldattal (szövődmények megelőzése), napi bélmozgások, napi diurézis mérése (3 óránként a felhasznált és kiürült folyadék mennyisége).
2) Komplikációk megelőzése: antibakteriális gyógyszerek szokásos adagokban (általában penicillin)
3) Infúziós terápia: a cél a test méregtelenítése és a szövődmények megelőzése. A főbb megoldások és gyógyszerek: koncentrált glükózoldatok (20-40%) inzulinnal az energiaellátás céljára és a felesleges extracelluláris K, prednizolon, aszkorbinsav, kalcium-glükonát, lasix eltávolítása indikációk szerint. A „áztatás” (azaz a diurézis növekedése) hatásának hiányában a dopamin egy meghatározott dózisban, valamint a mikrocirkuláció normalizálásában - harangok, trental, aminofillin - íródik elő.
4) Hemodialízis súlyos betegségekben, bizonyos okokból.
5) Tüneti kezelés:
- hőmérsékleten - lázcsillapító (paracetamol, nurofen, stb.);
- fájdalom szindrómával, görcsoldó szereket írnak fel (spazgan, vett, baralgin és mások),
- hányinger és hányás esetén a cerucal, ceruglan;
7) Specifikus terápia (vírusellenes és immunmoduláló hatások): virazol, specifikus immunglobulin, amiksin, jodantipirin - az összes gyógyszer a betegség első 3-5 napjában kerül felírásra.
Az extraktumot teljes klinikai javulással, de legkorábban 3-4 hetes betegséggel végezzük.

Előrejelzés a HFRS számára

1) helyreállítás,
2) halálos (átlagosan 1-8%),
3) intersticiális nephrosclerosis (kötőszövet vérzéses proliferációjának helyén), t
4) artériás magas vérnyomás (a betegek 30% -a), t
5) krónikus pelonephritis (15-20%).

A beteg betegszemélyi megfigyelése:

• A mentesítés során betegnapot adnak ki 10 napra.
• Megfigyelés 1 évre - 1 alkalommal 3 hónapon belül - konzultáció egy nefrológussal, vérnyomás ellenőrzése, az alapítvány, az OAM vizsgálata Zemnitsky szerint.
• 6 hónapos fizikai tevékenység, sport.
• Gyermekek egy évig - orvosi vakcinázás.

A HFRS megelőzése

1. Specifikus profilaxist (vakcinát) nem fejlesztettek ki. Annak érdekében, hogy megakadályozzák az előírt yodantipirin rendszert.
2. A nemspecifikus profilaxis magában foglalja a deratizációt (rágcsálóellenőrzést), valamint a környezetvédelmi tárgyak, a gabonatárolók, a rágcsálók behatolásából származó széna védelmét és szekréciójukat.

A vérzéses láz klinikai jellemzői vese szindrómával Oroszországban

Hemorrhagiás láz vesebetegséggel (HFRS) egy zoonózisos vírusos betegség, amely a kórokozó transzmissziójának aerogén mechanizmusával jellemezhető, melynek jellemzője a kis edények szisztémás sérülése, a vérzéses diathesis, a hemodinamikai rendellenességek és egyfajta vesekárosodás (interstitialis nefritisz, akut egészségügyi problémák kialakulásával).

1978 óta, amikor az Orosz Föderáció HFRS M3 előfordulási arányát hivatalosan regisztrálták, 2015-re több mint 245 000 klinikailag diagnosztizált HFRS esetet regisztráltak. A HFRS összes esetének több mint 98% -át észlelték az ország európai részén és mintegy 2% -át az ázsiai részen, főként a Távol-Keleten.

Rospotrebnadzor szerint csak az elmúlt 16 évben 2000 óta, az Orosz Föderáció 117 régiójában, amelyek hét szövetségi körzetbe tartoztak, 117.433 HFRS esetet regisztráltak, köztük 2880 gyermek (2,5%). 14 éves kor alatt. A HFRS 516 esetben (0,5%) halálos kimenetelű volt.

Az Orosz Föderáció Távol-keleti régióiban a HFRS-t a Hantaan, az Amur és a Szöul vírusok okozzák, amelyek természetes tározói a mező egér (Apodemus agrarius mantchuricus) és a kelet-ázsiai egér (Apodemus félsziget) és a szürke patkány (Rattus norvegicus) keleti alfaja.

Oroszország európai részén a HFRS-t a Puumala, a Kurkino és a Szocsi vírusok okozzák, amelyek természetes víztározói a vörösbor (Myodes glareolus), a mező egér nyugati alfaja (Apodemus agrarius agrarius) és a kaukázusi erdei egér (Apodemus ponticus).

Az oroszországi HFRS előfordulásának epidemiológiai elemzése azt mutatta, hogy a HFRS összes esetének 97,7% -át etiológiailag a Puumala vírus okozza, 1,5% -át a Hantaan, Amur, Szöul-vírusok és 0,8% a Kurkino és Szocsi vírusok, ami a vírus vezető etiológiai szerepét jelzi. Puumala az Orosz Föderációban a HFRS morbiditási struktúrájában.

A fertőzés fő útja a levegőben levő por, amelyben az állatok biológiai szekréciójában levő vírus, mint aeroszol, átjut a felső légutakon az emberi tüdőbe, ahol a reprodukció feltételei a legkedvezőbbek, majd vérrel más szervekre és szövetekre kerülnek át. A fertőzés a sérült bőrön keresztül is lehetséges a fertőzött rágcsálók ürülékével érintkezve, vagy kis nyálkahártya esetén nyál. A fertőzés teljes tanulmányozása során a HFRS kórokozójának fertőzöttsége és átvitele személyről emberre nem történt.

A betegség klinikája

A HFRS klinikai diagnózisának összetettsége abban rejlik, hogy a betegség első 3 napjában a tünetek nem specifikusak. Bármely akut láz olyan betegekben, akik a HFRS természetes gyújtóterületein tartózkodnak, vagy 46 napig a betegség kezdetét megelőzően fókuszálnak, a HFRS gyanúsnak tekinthetők (az inkubációs idő átlagosan 7–46 nap, 2-4 hét).

A betegség 4-5. Napjától az orvosi személyzet tipikus tanfolyamával és megfelelő képesítésével a HFRS diagnózisa nem okoz jelentős nehézségeket. A HFRS diagnózisa valószínűnek tekinthető, ha a klinikai tünetek epidemiológiai történelem jelenlétében megfelelnek a betegség jellegzetességének. Ebben az esetben a laboratóriumban megerősített esetnek nem kell megfelelnie az eset klinikai definíciójának (atipikus formák).

A betegség fő tüneteinek megjelenése előtt 2-3 nappal a prodromális jelenségek enyhe általános gyengeség és katarrális tünetek formájában fordulhatnak elő. A jövőben a fertőző folyamat ciklikusan megy végbe, és fejlődésében több periódus folyik.

A kezdeti időszak (a betegség 1-3. Napja). Általában a betegség akut módon kezdődik, a testhőmérséklet emelkedik, hidegrázás, fejfájás, izom- és ízületi fájdalom, általános gyengeség, szájszárazság és szomjúság jelenik meg. A katarrális tünetek előfordulhatnak. Néhány beteg a betegség első napjaiban a láz és a mérgezés csúcsán hányingert és hányást jelent, néha naponta 2-3-szor laza székletet, patológiás szennyeződések nélkül.

A HFRS-re vonatkozó pathognomonic látászavar. A betegek a "köd", "a szem előtt" rácsot jegyzik (a kettős látás nem jellemző). A betegek megkülönböztető megjelenése - az arc, a nyak, a test felső fele, a szemhéjpaszta, a szérum vaszkuláris injekciója a bőr felpörgése.

Már a betegség kezdeti időszakában vérzéses megnyilvánulások jelentkezhetnek az orrjáratokban, az orrjáratokban, a rövid orrvérzésben, a szupra- és infraclavicularis régiókban, a mellkas elülső felületén lévő egyetlen petechiális elemben. A súlyos mérgezés hátterében egyes betegek meningealis tüneteket tapasztalhatnak.

A relatív bradycardia vagy tachycardia feljegyzése történik. Egyes betegeknél a betegség 3-4. Napján a vérnyomás csökkenése és a kimutathatatlan értékek (OSSN) csökkenése figyelhető meg! A hátsó fájdalom és a has a kezdeti időszakban általában nem figyelhető meg.

A vérvizsgálatok a vér sűrűségének jeleit mutatják (a vörösvérsejtek és a hemoglobin mennyisége térfogategységenként növekszik), egyes betegeknél leukocitózis, jellegzetes thrombocytopenia, az ESR nem nő jelentősen, és súlyos esetekben akár 5 mm / h-ra is csökken.

Oligurikus időszak (betegség 4-11. Napja). A betegség kialakulásának 4.-5. Napjára hajlamos a testhőmérséklet csökkenése, de a betegek állapota nem javul. Az oliguric periódus kezdetének a kardinális jele a hátfájás vagy a hasi megjelenés a legtöbb betegnél. A fájdalom intenzitása jelentéktelen és súlyos lehet, csak kábító fájdalomcsillapítókkal enyhülhet.

A fájdalom hiánya vagy a fájdalom lokalizálása csak a hasban jellemzi a betegség atípusos lefolyását. Ezzel egyidejűleg csökken a diurézis, az anuriaig, akut veseelégtelenség (ARF) alakul ki. Hányinger, hányás, súlyos uraémia - csuklás.

Aggódik az általános gyengeség, álmatlanság vagy álmosság, fejfájás miatt. Az arc és a mellkas felső felének hiperémiája az OPN jelentős megnyilvánulásaival megőrizhető vagy helyettesíthető. Kifejezett ödéma nem fordul elő, de az arcán a pastoznost általában marad.

A vérzéses megnyilvánulások intenzitása a betegség súlyosságától függ. Jellemzők a véralvadások a sklerákban (a "vörös cseresznye" tünete), orrvérzés, vérzéses bőrkiütés, a bőr alatti vérzés, bélvérzés, a belső szervek vérzései. A nőknek méhvérzése lehet.

Mivel a szív-érrendszer gyakran fix relatív vagy abszolút bradycardia. Az oliguric periódus kezdetén és első felében az artériás hipotenzió gyakrabban fordul elő, a második fél artériás hipertóniában. A tüdőben néha száraz szemcséket hallanak, és súlyos esetekben légszomj. A nyelv száraz, szürke vagy barna virágzással bélelt.

A hasi tapintással meghatározzuk a puffadást, a helyi vagy diffúz fájdalmat, néha a peritoneális irritáció tüneteit. Egyes betegek naponta 2-3-szor laza székletük van, patológiás szennyeződés nélkül. Egyes betegeknél enyhén megnagyobbodott máj lehet tapintva. Meghatározzuk a Pasternack pozitív tüneteit, gyakrabban mindkét oldalon.

A legtöbb vizsgálatban (súlyos esetekben, szinte minden beteg esetében) a vérvizsgálatokban a vérben 9-10 x 10x9 / l és 30 x 10x9 / l közötti leukocitózist figyeltek meg. Balra gyakran rögzített eltolódási leukocita képlet. Jellemző a vérsejtekben a plazma sejtek megjelenése, trombocitopénia van, amely súlyos formában igen jelentős (akár 5,0 x 10x9 / l). Az ESR növekedése nem jelentős.

A karbamid és a szérum kreatinin koncentrációja az oliguric periódus kezdetétől kezdve növekedni kezd, és a betegség 8.-9. A teljesítmény növekedése enyhe formában jelentéktelen lehet, és a betegség súlyos formáiban a karbamid esetében 60,0 mmol / l és 2000,0 µmol / l értéket érhet el.

A kifejezett ARF-rel növekszik a kálium koncentrációja, csökken a nátrium és a klór koncentrációja a szérumban. Általában véve a betegek 90-95% -ában az oliguria első napjáról a vizelet analízise proteinuria (néha akár 33 g / l), a legtöbb betegnél - mikrohematuria, néha - bruttó hematuria és cylindruria. A HFRS-re vonatkozó pathognomonic a vizeletből származó vacuolált epitélium sejtek kimutatása. Gyakran leukocituria.

A betegség szinte állandó tünete a vizelet relatív sűrűségének (Opl) közép-oligurikus időszakának csökkenése. A Zimnitsky szerint a vizeletmintában lévő Opl indikátorok a nap folyamán 1000-1005 (izoposthenuria) tartományban ingadozhatnak.

Polyuryury időszak (a betegség 12-30. Napja). Javul a betegek állapota, csökken a fájdalom intenzitása, nő a diurézis. Egyes betegeknél továbbra is általános gyengeség, szomjúság, mérsékelt hypertonia, bradycardia és néha tachycardia, nehézség vagy hátfájás áll fenn. A poliuria kialakul - a betegség legmagasabb napi diurézisét a betegség 15. és 16. napja észleli, és naponta 8–10 l-re éri el súlyos formákban, jellemző a nocturia. A teljes vérszám normalizálódik, csökkenti a karbamid és a kreatinin indikátorait. A vizelet üledék patológiás változásai eltűnnek, de az iszpostenuria továbbra is fennáll.

Visszatérési időszak (a betegség 20-30. Napjától). A betegek állapota jelentősen javul, a hányinger és a hányás eltűnik, a betegek aktívvá válnak, a diurézis normalizálódik. Ezt az időszakot elsősorban az asteno-vegetatív megnyilvánulások jellemzik, amelyek a beteg kórházból való kilépése után is fennállhatnak. A laboratóriumi vérszámok normalizálódnak, és a vizeletben az isohy-postenuria továbbra is fennáll, amit néhány hónapig a beteg kórházából való kilépése után rögzítenek.

Általában a betegség teljes akut periódusa 25-30 napig tart. Egyes betegeknél az asztén szindróma több hónaptól 1 évig tart. Gyakran hosszú ideig hipotenzió, pulzus labilitás, légszomj gyakorláskor, csökkent szexuális vágy. A vesék koncentrációs képességének helyreállítása több hónapig késleltethető.

A HFRS súlyosságától függően könnyű, mérsékelt és súlyos formákra oszlik. Enyhe formában a mérgezés jelentéktelen, a testhőmérséklet nem haladja meg a 38 ° C-ot, a diurézis mérsékelt csökkenése, a vér karbamid értéke normális, a kreatinin akár 130 µmol / l, normocitózis, jelentéktelen proteinuria, mikrohematuria.

Mérsékelt formában a mérgezés kifejeződik, a testhőmérséklet akár 39,5 ° C, mérsékelten kifejezett hemorrhagiás szindróma, oliguria - 300-900 ml / nap, karbamid - 8,5-19 mmol / l, kreatinin - 131-299 mmol / l, leukocitózis - 8,0-14,0 x 109 / l, proteinuria, mikrohematuria.

Súlyos formában, jelentős mérgezés, testhőmérséklet 39,5 ° C felett, vérzéses szindróma, urémia, napi diurézis - 200-300 ml, karbamid - 19 mmol / l felett, kreatinin - 300 μmol / l felett, leukocitózis - 14,0 fölött x 109 / l, proteinuria, mikro- vagy bruttó hematuria.

A HFRS szövődményei: vérzés és vérzés, fertőző mérgező sokk (ITS), akut kardiovaszkuláris elégtelenség (OSSN), pulmonalis ödéma, urémiás kóma, veseflampszia, vesekapszula törése, másodlagos bakteriális fertőzések.

A betegség etiológiája szerint a Puumala vírusok (HFRS-Puumala), Hantaan (HFRS-Hantaan), Szöul (HFRS-Szöul), Amur (HFPS-Amur), Kurkino (HFRS-Kurkino), Sochi (HFRS-Sochi) által okozott HFRS-re oszlik). Az etiológiai formáknak klinikai irányuk van.

A HFRS-Puumala a betegség leggyakoribb formája az Orosz Föderáció területén. A HFRS-Puumala-val rendelkező betegek körülbelül egynegyede enyhe, a betegek fele mérsékelten súlyos, és egy másik negyed súlyos. A hemorrhagiás szindróma a HFRS-Puumala-ban szenvedő betegek 14–20% -ánál fordul elő. Más klinikai és laboratóriumi megnyilvánulások meglehetősen jellemzőek. Jelentős az a tény, hogy a vizelet relatív sűrűségét a betegek közel 99,0% -ában csökkenti. A HFRS-Puumala halálozási aránya 0,4-1%.

A HFRS-Hantaan az Orosz Föderáció Távol-keleti régióiban van bejegyezve. A betegség súlyosabb, mint a HFRS-Puumala: a betegek több mint egyharmadában a betegség súlyos, és a betegek közel felében a vérzéses szindróma fordul elő. A HFRS-Huntaanban a halálozás 5-10%.

A HFRS-Amur-t viszonylag közelmúltban írják le, és csak a Távol-Kelet fókuszban regisztrálták. Egy kis számú beteg megfigyelése alapján meg lehet beszélni a klinikai kép hasonlóságáról a HFRS-Hantaan-val, és hajlamos arra, hogy gyakrabban regisztrálják a hasi tüneteket és a betegség súlyos formáit.

A HFRS-Szöul leginkább az orosz Föderáció Távol-Keletének területén található városi fókuszban van nyilvántartva. Ez viszonylag kedvező irányú, a betegség súlyos formáinak száma 11-12%. A vérzéses szindróma körülbelül tizedik betegnél fordul elő. Ennek a formának a jellemzője a máj gyakori károsodása. A szérum bilirubin koncentráció növekedését szinte minden ötödik betegben észlelték, az ALT és az ACT aktivitásának növekedése a betegek több mint felében.

A HFRS-Kurkino a közép-orosz régiókban található fókuszban van nyilvántartva. A betegség a HFRS-Puumala-hoz hasonlóan alakul ki - a betegek mintegy negyedében súlyos formák fordulnak elő. A vérzéses tüneteket viszonylag ritkán rögzítik - a betegek 8-9% -ában. A HFRS-Kurkino klinikai lefolyásának sajátosságai közé tartozik a szomjúság, a látáskárosodás, az arc, az oropharynx és a poliuria kialakulásának ritka előfordulása. A laboratóriumi változásokat a lymphopenia és a leukocita-eltolódás gyakoribb előfordulása jellemzi a ritka plazmasejtek kimutatásával, az ESR jelentősebb növekedésével és a vizelet relatív sűrűségének kevésbé kifejezett csökkenésével. A halálozás ebben a formában nem haladja meg a 0,5% -ot.

A HFRS-Sochi a Krasznodari Terület szubtrópusi zónájában van nyilvántartva, és a HFRS legsúlyosabb formája az eddig regisztrált betegség etiológiai formáiból. A HFRS-Sochi betegek több mint fele súlyos formában hordozza a betegséget, és kifejezett vérzéses megnyilvánulásai vannak. A legtöbb HFRS-Sochi betegnél gyomor-bélrendszeri elváltozások jelei vannak a hasi fájdalom, hányinger, hányás és hasmenés formájában. Minden tizedik betegnél májkárosodás jelei vannak - a bilirubin és a transzaminázok növekedése. A HFRS-Sochi mortalitása 11-14%.

Meg kell jegyezni, hogy a HFRS összes leírt formája atipikusan (a betegség fájdalommentes és hasi változatai) fordulhat elő.

Differenciáldiagnosztika

A HFRS különbözik az influenzától és más akut légzőszervi fertőzésektől, szepszisektől, leptospirózistól, meningococcus fertőzésektől, fertőző mononukleózistól, kullancs-encefalitistól és borreliosistól, akut bélfertőzésektől.

Gyakran szükség van különböző terápiás és sebészeti megbetegedések differenciáldiagnosztikájára: pyelonefritisz, tüdőgyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, apendicitis, vese kolika, glomerulonefritisz, vérbetegségek (akut leukémia), mérgező anyagok mérgezése.

A differenciáldiagnosztika során figyelemmel kell lenni a következő körülményekre:

• a betegség első 3-4 napjában aktívan azonosítani kell a HFRS-re jellemző tüneteket (szájszárazság, szomjúság, homályos látás, alclerális hematomák);
• a hátsó fájdalom (és / vagy a has) a betegség 3. napján jelenik meg, a testhőmérséklet csökken, de a betegek állapota az akut veseelégtelenség kialakulása miatt romlik;
• a fertőző betegségek többségében a HFRS-szel ellentétben a betegség első napjaiban a láz magasságában a vesekárosodás (fertőző toxikus vese) figyelhető meg;

• a betegség első 5-6 napján az eritrociták és a hemoglobin koncentrációjának emelkedése külső vérveszteség nélkül, az általános vérvizsgálatban, majd a leukocitózisban (legfeljebb 25x10 / l sejtenként), a leukocita képlet balra történő eltolódásával, a plazma sejtek kimutatásával és thrombocytopenia súlyos vérlemezkék számának jelentős csökkenése súlyos formában;

• a vizelet általános elemzésében a betegség 3-4. napja óta jelentős változások következnek be: proteinuria (0,33 - 33 g / l), mikro- vagy bruttó hematuria, leukocituria (ritkán jelentős), gyakran cylindruria;
• az oligurikus periódus közepén a vizelet relatív sűrűségének csökkenése következik be (isohy-postenuria), amely a beteg kórházból való kilépése után több hónapig is fennállhat.

A HFRS specifikus laboratóriumi diagnózisának alkalmazása felismeri a fertőzés fényét és törlését. A HFRS enyhe formái 3–4 napos lázzal, mérsékelt mérgezési szindrómával és kisebb vesekárosodással fordulnak elő. A HFRS törölt formái rövid lázas állapotok, amelyeknek nincsenek kognitív tünetei. Az ilyen formák diagnosztizálása általában epidemiológiai és laboratóriumi szerológiai adatok alapján történik.

Speciális laboratóriumi diagnosztika

A végső diagnózist laboratóriumi specifikus diagnosztikai módszerekkel kell ellenőrizni. Ez különösen fontos a betegség törölt és enyhe formáinak meghatározásakor. A diagnosztikában olyan hitelesített tesztrendszereket használunk, amelyeket Oroszországban regisztráltak.

A HFRS specifikus diagnózisának legelterjedtebb módszerei közé tartozik a fluoreszcens antitest (MFA) módszer, amely az FSBSI Szövetségi Kutatási és Fejlesztési Kutatási Központja által készített közvetett immunfluoreszcencia módszerhez a HFRS tenyészet polivalens diagnosztikai készletét használja. MP Chumakov RAS.

A Diagnosticum a betegek vérszérumában specifikus antitesteket észlel minden eddig ismert vírus számára, a HFRS kórokozók magas hatékonyságot biztosítanak a HFRS betegek kimutatására, függetlenül a régiótól és a fertőzés forrásaitól, az első hét végéig lehetővé teszi. a specifikus antitestek titerének diagnosztikai növekedésének kimutatására. A HFRS kimutatásának és etiológiai függőségének legvalószínűbb mutatója a betegek dinamikájában vett betegek páros szérumában a specifikus antitestek titerének 4-szeres vagy többszörösen növekvő növekedése.

A HFRS nyilvánvaló klinikai megnyilvánulásaival és a megfelelő epidemiológiai előzményekkel rendelkező betegek 1-2% -ában vizsgálva a vírusokkal szembeni antitesteket - a HFRS kórokozóit - nem lehet kimutatni. Ez azt jelzi, hogy ebben a betegségben szeronegatív formák léteznek.

Az MFA mellett a HFRS specifikus diagnosztizálására egy közvetett enzimhez kötött immunoszorbens vizsgálatot (ELISA) alkalmaznak a „Vector-Best” által gyártott „G-osztályú immunoglobulinok immunválaszának detektálására a humán szérumban (plazma)”. A közvetett ELISA érzékenysége az immunopanelre közvetlenül szaporodott rekombináns nukleokapszidfehérje formátumban kissé alacsonyabb volt a betegség korai szakaszában, amint azt a fluoreszcens antitestek magasabb titerei bizonyítják, valamint néhány negatív eredményt az IgM és IgG antitestek ELISA módszerrel történő kimutatásával, közvetett kimutatásuk pozitív eredményeivel MFA ugyanazon mintákban.

A hantavirus HFRS-ben szenvedő betegekből történő izolálására irányuló virológiai laboratóriumi diagnosztika hatástalan és jelenleg gyakorlatilag nem alkalmazható.

A kórokozó genetikai anyagának közvetlenül biomateriumokban történő feltüntetésére szolgáló módszerek megjelenése egyes esetekben egyszerűsítette és felgyorsította a hantavírusok és a jegesedés kimutatására vonatkozó kutatást. Ez különösen igaz az új hantavirus fertőzések azonosítására, tekintettel a vírus in vitro izolálásának nehézségére. A kereskedelmi vizsgálati rendszerek hiánya miatt azonban korai előre beszélni a genetikai elemzési módszerek (PCR, szekvenálás, valós idejű PCR) alkalmazásának hatékonyságáról a HFRS specifikus diagnózisához.

kezelés

Kórházi kezelésre van szükség. A rendszer a kezdeti és az oligurikus időszakokban - szigorú pihenőhely. Diéta - a fehérje korlátozásával, a só és a folyadék jelentős korlátozása nélkül.

A kristályos oldatok intravénásán (5-10% glükózoldat, 0,9% nátrium-klorid-oldat stb.) A patogenetikai terápiában szerepelnek a vérminták (Na, Cl, K) koncentrációjának szabályozásával. Ebben az esetben az infúziós terápia napi mennyisége nem haladhatja meg a napi 500-700 ml-nél nagyobb kibocsátott folyadékmennyiséget.

A diuretikumokat nem írják elő. A kolloid oldatokat (reopolyglukin, plazma) csak létfontosságú okokból (ITSH, vérzés stb.) Használják. Előírt gyógyszerek, amelyek erősítik az érfalat (rutin, aszkorbinsav). Ajánlatos az antihisztaminok (difenhidramin, pipolfen, suprastin) kinevezése az átlagos napi adagokban.

A glükokortikoidokat (prednizont) parenterálisan, 90-120 mg / nap dózisban, súlyos betegség, súlyos hemorrhagiás szindróma, anuria több mint 1 napig, oliguria több mint 11-12 napig, a betegség kezdetétől számítva, ITSH; az utóbbi esetben a napi dózist a hemodinamika állapota határozza meg.

Súlyos akut veseelégtelenség esetén a dopamin alacsony dózisban (100-250 mcg / perc vagy 1,5-3,5 mcg / kg / perc) rendelhető 6-12 órán keresztül a vérnyomás ellenőrzése alatt (3-4 nap). ; Az ITSh kialakulásával a dopamin adagja nő.

Megjelentek a bradykinin B2 receptorok (icatybant) szelektív, kompetens antagonista súlyos HFRS-formáinak pozitív hatására vonatkozó adatok. A DIC-szindrómában a heparint 4 óránként 1000-5000 egységnyi s / c hiperkoagulációs fázisba injektáljuk, a hypocoagulációs fázisban - az antiaggregánsokban (dyingon, trental, chimes) - a proteázgátlók (kontrykal, büszkeség). Az általános szabályok enyhítik a súlyos vérzéses megnyilvánulásokat (belső és külső vérzés stb.).

Mivel tüneti terápiát alkalmaznak, antispasmodikumok alkalmazhatók (eufillin 2,4%, nem-spa stb.), Fájdalomcsillapítók (súlyos fájdalom szindrómás szerek). A másodlagos bakteriális fertőzések bekapcsolódása esetén antibakteriális szereket írnak elő. A gyógyszerek nem lehetnek nefrotoxikusak. A napi dózisokat a vese kiválasztási függvénye alapján állítják be.

Az oligurikus periódusban indukciós áramot lehet végezni a vese területen, anódos áramszilárdsággal 180-200 milliamps 30-40 perc 1 r / nap 2-5 napig. Amikor kifejezett jelenségek OPN - tisztító beöntés 1-2 p / nap.

A HFRS (ITSH, az agy duzzanata stb.) Szövődményeinek kezelése általános elvek szerint patogén. A vesekapszula taktikája konzervatívan szakad, sebészeti beavatkozással.

A hemodialízist több mint 2 napos anuriaval, oliguriával és a diurézis növekedésének 12-13 nappal a betegség kialakulásától számított 12-13 napig tartó egyértelmű tendenciának hiányában végzik. A szérum karbamid és kreatinin növekedése másodlagos jelentőséggel bír. Emlékeztetni kell arra, hogy a hemodialízis a beteg szállításával, különféle manipulációk végrehajtásával és a heparin bevezetésével jár, ami nem mindig ajánlott a vérzéses szindróma hátterében.

A betegek kórházból történő kiürítése az akut klinikai tünetek eltűnése, a karbamid és a kreatinin normalizálása után történik, de legkorábban 3-4 hét. a betegség kezdetétől. A mérsékelt poliuria és az izohi-postenuria nem a kontraindikáció.

A nem egyszerű áramlás előrejelzése kedvező. A HFRS kitörésében dolgozó orvosoknak emlékezniük kell arra, hogy a betegek többségében a betegség ciklikusan fordul elő, és a betegség 9.-11. A túlzottan aktív és indokolatlan intézkedések az akut periódusban gyakran okoznak káros következményeket a HFRS-ben.

HFRS-ben betegeknél hosszú távú (valószínűleg egész életen át tartó) rezisztencia alakul ki. Nem fordult elő ismétlődő HFRS-betegség.

rehabilitáció

A HFRS-ben szenvedő betegek rehabilitációja a kórházban kezdődik a gyógyulás időszakában (21-25 napos betegség). A fizikai aktivitás módja fokozatosan bővül, a pácienseket a gyülekezeti módra, majd az általános módra, a levegő lehetséges sétáival együtt továbbítják.

A terápiás gyakorlatokat naponta végezzük, főként a légzési gyakorlatok, a kezek és a lábak egyszerű gyakorlata formájában. Osztályokat tartanak a metodológusok edzésterápiájának ellenőrzése alatt. Ugrás és a test helyzetének hirtelen változásaihoz kapcsolódó gyakorlatok.

A helyreállítási időszakban közös asztal kerül kijelölésre fűszeres ételek és alkohol használata nélkül. Bőséges ital - "Essentuki 4" típusú ásványvíz.

A fertőzés utáni aszténia esetén intravénásan 40% -os glükózoldatot, 0,05 g kokarboxiláz intramuszkuláris injekciót, ATP-t és 1 ml 1% -os oldatot rendelhetünk. Adaptogéneket írnak fel (citromfű, arália, zamanihi, ginzeng, Eleutherococcus kivonat, Rhodiola rosea). A kezelés időtartama 2-3 hét. Antioxidánsokat mutatnak - E-vitamin 50-100 mg / nap, A-vitamin 1 tabletta / nap; aszkorbinsav 0,1 g 3 r / nap 3-4 héten át.

Ha a neurológiai rendellenességek B1 és B 6 vitaminokat írnak elő, 1 ml s / c minden második nap 10-12 nap, a nikotinsav 1% 1 ml oldat formájában 10-15 napig. Ajánlott multivitaminok: undevit, supradin, centrum, stb.

Ha az endokrinológussal konzultálva jelzi az agyalapi mirigy elégtelenségét, adiurektint, pituitrint rendelhetünk.

Az ágyéki fájdalom szindrómában fizioterápiát alkalmaznak (induktothermy, ultrahang, elektroforézis jód és novokain, paraffin és sár alkalmazás).

A myocardialis distrofiával a kezelést kardiológus részvételével kell végezni. A Riboxin 0,2 3 r / nap szájon át vagy injekcióval való hozzárendelése, ATP 1 ml 1% -os oldat olajban, aszkorbinsav 0,1-0,2 g 3 r / nap, panangin 100 mg 3 r / nap.

A fennmaradó szindróma vese megnyilvánulása vagy a krónikus tubulointerstitialis nefropátia (CTIN) kialakulása esetén a trentalot is előírják, ami javítja a mikrocirkulációt és aktiválja a vesében az anyagcsere folyamatokat, hozzájárul a kollaterális keringés kialakulásához a vese szövetében. A gyógyszert 0,1 g 3 p / nap mennyiségben 2-3 hetes kurzusokban írják elő.

VG Morozov, A. A. Ishmukhametov, T.K. Dzagurova, E. A. Tkachenko